王四坤，張 臻，王春明，周 密，程麗丹，彭 慧，孫玉真，胡曉軍

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以心室擴(kuò)大和收縮功能降低為特征的心肌病，是心力衰竭第3位的原因，5年病死率為15%～50%[1]，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。擴(kuò)張型心肌病病因未明，缺乏特異療法，即使優(yōu)化心力衰竭“金三角”治療，擴(kuò)張型心肌病病人仍會進(jìn)展至終末期心力衰竭，因此，進(jìn)一步探索更為有效的治療方法尤為重要。沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，是心力衰竭治療里程碑式的新藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心氣虛是慢性心力衰竭主要病機(jī)，芪藶強(qiáng)心膠囊具有益氣溫陽、利水消腫、活血通絡(luò)之功效[2]。本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年1月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人86例，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。擴(kuò)張型心肌病診斷符合2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(41例)與觀察組(45例)，兩組病人在年齡、性別、NYHA心功能分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 引起心力衰竭的其他疾病，如：缺血性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病等；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；腎動脈狹窄；妊娠及哺乳期女性；自身免疫性疾??；對研究藥物過敏者。

1.3 方法 所有病人根據(jù)最新心力衰竭指南使用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑。對照組口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾華制藥公司生產(chǎn)，批號：TN936)初始劑量每次50 mg，每日2次，若能耐受，2周后調(diào)整為每次100 mg，每日2次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040141)，每次4粒，每日3次。兩組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分(MLHFQ)變化。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》療效標(biāo)準(zhǔn)制定，顯效：心力衰竭癥狀明顯或完全緩解，心功能改善2級以上；有效：病人癥狀和體征有所減輕，心功能改善1級；無效：病人心功能改善<1級或癥狀、體征無改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組、觀察組治療總有效率分別為87.8%、95.6%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組NT-proBNP及MLHFQ評分及6MWT比較 兩組治療前NT-proBNP水平、MLHFQ評分、6MWT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP水平、MLHFQ評分較治療前降低，6MWT較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NT-proBNP水平、MLHFQ評分明顯低于對照組，6MWT大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NT-proBNP、MLHFQ評分、6MWT比較(±s)

2.3 兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較 兩組治療前LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較(±s)

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對照組發(fā)生頭暈1例，惡心1例；觀察組發(fā)生心悸1例，無癥狀性低血壓1例(減量沙庫巴曲纈沙坦而未停藥)，干咳1例。兩組病人均為未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病防治宗旨是阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高病人生活質(zhì)量及生存率[3]。目前，藥物治療仍然為擴(kuò)張型心肌病的主要治療手段，然而以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗為主的綜合治療方式，臨床療效仍不盡如人意。2014年我國一項(xiàng)研究報道顯示，767例擴(kuò)張型心肌病病人隨訪52個月病死率達(dá)42.24%[4]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭越來越受到我國學(xué)者重視[5]。楊英珍等[6]將320例擴(kuò)張型心肌病病人隨機(jī)分為對照組及治療組，治療組利用中西醫(yī)結(jié)合方式治療，隨訪1年后，治療組死亡率明顯低于對照組。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，結(jié)果顯示治療后病人癥狀明顯改善，NT-proBNP及MLHFQ評分明顯降低，LVEF明顯升高。

沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)包含腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲及血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，一方面可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，另一方面可抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素等內(nèi)源性血管活性肽的降解，兩者具有協(xié)同作用，共同發(fā)揮心血管保護(hù)作用[7]。PARADIGM-HF研究顯示：與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)一步使射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HfrEF)病人全因死亡風(fēng)險降低16%，心力衰竭死亡風(fēng)險降低21%[8]。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“心衰病”范疇，其病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，以陽虛、氣虛、陰虛為主，血瘀、水停為標(biāo)，故臨床上益氣溫陽、活血利水法為慢性心力衰竭的治療大法[9-10]。芪藶強(qiáng)心膠囊藥物組成主要有黃芪、葶藶子、丹參、附子、紅花、人參、澤瀉、玉竹、香加皮、桂枝和陳皮。該方以益氣溫陽為強(qiáng)心活絡(luò)之本，輔以活血通絡(luò)，兼以利尿消腫。方中黃芪、人參和附子有益氣溫陽之效，丹參和紅花活血化瘀，葶藶子和澤瀉利水消腫，玉竹可養(yǎng)陰，香加皮能強(qiáng)心。臨床藥理研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊可增強(qiáng)心肌收縮力、改善腎血流量，從而增加心排血量，有效緩解心力衰竭癥狀，同時還能改善心肌重構(gòu)[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭能更好改善臨床癥狀。治療后觀察組MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)，6MWT大于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，有助于改善病人運(yùn)動耐量，提高病人日常生活質(zhì)量。NT-proBNP作為心力衰竭評估最有效的指標(biāo)，用于心力衰竭診斷和預(yù)后評估[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NT-proBNP水平低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療，可降低病人NT-proBNP，提高LVEF，從而有效改善心力衰竭癥狀，增強(qiáng)病人心肌收縮功能。觀察組治療后LVESD、LVEDD低于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，在改善心功能的同時可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療的安全性較好。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，可有效緩解病人癥狀，改善心功能，提高病人運(yùn)動耐量及日常生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)病人心肌重構(gòu)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。但限于本研究樣本量較小，觀察時間短，所得結(jié)論及遠(yuǎn)期預(yù)后有待于更大規(guī)模、更長隨訪時間的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。