馬彥高，曾憲強，王寶鋒，曹偉光，周國平，趙 墨

急性腦梗死是臨床發(fā)病率最高的腦血管疾病，早期明確其側支循環(huán)開放程度對治療方案制定、治療結局預測等均有重要意義[1-2]。數(shù)字減影血管造影技術(DSA)是評估側支循環(huán)的金標準，但該方式準備時間長、限制了其在急診篩查中的應用。CT血管造影(CTA)結合了CT增強造影技術、薄層快速掃描技術，經相關處理可清晰顯示全身血管，是無創(chuàng)、簡便地顯示血管變異、血管疾病的重要影像學手段[3-4]。本研究將CTA用于評估急性腦梗死病人顱內側支循環(huán)的開放程度，并判斷其評估結果與機體真實血管新生旺盛程度的吻合程度，旨在明確CTA在急性腦梗死病人急診側支循環(huán)評估中的可行性及準確性，為同類病人的影像學檢查手段選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2018年4月我院收治的急性腦梗死病人80例，其中男45例，女35例，年齡45～78(63.81±9.05)歲。納入標準：①頭顱CT或者磁共振成像(MRI)明確診斷為腦梗死；②發(fā)病至入院時間≤6 h；③年齡<80歲；④滿足CTA要求；⑤直系親屬簽署知情同意書。排除標準：①既往腦出血、腦外傷病史；②合并腦血管畸形；③入院前1年內CTA史；④合并惡性腫瘤性疾?。虎莺喜⑷砀腥拘约膊。虎扌?、肝、腎功能明顯異常。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 腦血管造影及分組 80例病人均接受CTA，具體步驟如下：病人取仰臥位并連接監(jiān)護導聯(lián)，調整頭部位置、固定上肢、雙腿外展。常規(guī)消毒雙側腹股溝區(qū)并鋪單，采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入5F導管，行雙側頸總動脈造影，注入造影劑碘普羅胺(輸注速度3 mL/s)并采集圖像，充分顯示動靜脈期血管影像。按照美國神經放射介入治療協(xié)會和介入放射協(xié)會技術評價委員會制定的側支血流分級標準(ASITN/SIR)可將側支血流分為5級，0級：動脈支配區(qū)完全無血流灌注；1級：動脈支配區(qū)僅有少量血流灌注，緩慢的側支血流至缺血區(qū)域的周邊；2級：動脈支配區(qū)有一定血流灌注，快速、部分的側支血流到缺血區(qū)域的周邊及部分缺血區(qū)；3級：在靜脈期可見緩慢但完全的側支血流分布至缺血區(qū)血管床；4級：快速完全的側支血流灌注至全部缺血區(qū)域血管床。上述分級中快速指2 s內充盈，緩慢指較健側充盈慢2 s以上。根據(jù)CTA結果可將0或1級判定為側支循環(huán)差，2～4級判定為側支循環(huán)良好，根據(jù)側支循環(huán)情況將80例病人分為側支循環(huán)差組(42例)、側支循環(huán)良好組(38例)。

1.3 血管新生因子水平檢測 入組即刻留取兩組病人外周靜脈血標本約3.0 mL，低溫分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定其中血管新生因子水平，包括血管新生促進因子血管內皮生長因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)、血管生成素-2(Ang-2)、轉化生長因子β(TGF-β)以及血管生成抑制因子γ干擾素(IFN-γ)、血小板反應蛋白-1(TSP-1)。酶聯(lián)免疫試劑盒購自上海西唐生物科技公司。

1.4 miRNA表達量檢測 留取兩組病人的入組即刻外周靜脈血標本，采用血液RNA提取試劑盒抽提RNA后，采用miRNA cDNA第一鏈合成試劑盒合成miRNA對應的cDNA，采用miRNA熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)檢測試劑盒配置PCR體系，對促血管新生miRNA(miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424)及抗血管新生miRNA(miR-24、miR-29、miR-155、miR-145)進行擴增，根據(jù)擴增的循環(huán)曲線及閾值計算表達量。

2 結 果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組病人性別、年齡、體質指數(shù)、合并癥、生活習慣、頸動脈重度狹窄比例、狹窄動脈長度等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 兩組血管新生因子水平比較 側支循環(huán)良好組血清促血管新生因子VEGF、Ang-1、Ang-2、TGF-β水平高于側支循環(huán)差組，抗血管新生因子IFN-γ、TSP-1水平低于側支循環(huán)差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組促血管新生因子水平比較(±s)

表3 兩組抗血管新生因子水平比較(±s)

2.3 兩組miRNA表達量比較 側支循環(huán)良好組外周血miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424的表達量高于側支循環(huán)差組，miR-24、miR-29、miR-155、miR-145的表達量低于側支循環(huán)差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 兩組促血管新生miRNA表達量比較(±s)

表5 兩組抗血管新生miRNA表達量比較(±s)

3 討 論

顱內大動脈狹窄占急性腦梗死病人病因的70%以上，相同診斷病人的臨床表現(xiàn)差異巨大，這主要與其側支循環(huán)建立及具體開放程度相關，故在腦梗死發(fā)生后早期進行影像學檢查以明確側支循環(huán)代償情況對臨床治療具有重要指導意義。CTA是腦血管基礎評估工具之一，在明確動脈閉塞部位、栓子基本信息方面的作用已備受肯定[5-6]。本研究進一步將CTA用于評估急性腦梗死病人的顱內側支循環(huán)開放程度，從血清血管新生因子、外周血管新生相關miRNA表達方面判斷其評估的準確性。

VEGF是參與內皮細胞修復的重要細胞因子，其受體只存在于內皮細胞，與對應受體結合后促進內皮細胞分裂增殖、發(fā)揮強效促新生血管形成的作用[7-8]。Ang-1、Ang-2與受體Tie1、Tie2結合后對血管形成發(fā)揮穩(wěn)定調控作用，可促進外周細胞聚集于新生血管周圍并增加血管穩(wěn)定性，可與VEGF協(xié)同刺激血管的出芽生長并形成新生血管[9-10]。TGF-β通過趨化激活巨噬細胞并釋放一系列促血管生成因子而發(fā)揮間接促血管新生作用[11]。IFN-γ、TSP-1具有抗血管生成作用，其中IFN-γ可誘導ELR-CXC趨化因子產生并下調基質金屬蛋白酶表達，間接抑制血管生成；TSP-1可抑制內皮細胞生成并促進其凋亡，間接下調VEGF受體表達并以此抑制血管生成，同時抑制內皮細胞遷移及管腔形成[12-13]。本研究結果顯示，與側支循環(huán)差組比較，側支循環(huán)良好組血清促血管生成因子水平較高，而抗血管新生因子的水平較低，這與該組側支循環(huán)較好的現(xiàn)狀吻合，說明CTA評估的急性腦梗死病人側支循環(huán)開放程度也可準確反映其血管生成因子的表達情況，兩者吻合度高，也側面證實CTA的準確性。

血管新生因子的表達受一系列基因調控，急性腦梗死發(fā)生后相關基因表達量發(fā)生改變并調節(jié)血管新生因子的表達，最終影響側支循環(huán)開放程度。miRNA是內源性的具有調控功能的非編碼RNA，關于miRNA調控血管新生是目前醫(yī)學研究的重點。miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424被認為是參與血管新生的miRNA，其中miR-21通過磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/內皮型一氧化氮合酶(eNOS)途徑促進eNOS磷酸化及一氧化氮(NO)產生，促進血管新生[14]；miR-126可下調內皮細胞負性調節(jié)因子spread1、PIK3R2的表達量，間接促進VEGF表達[15]；miR-146a、miR-424通過上調血管內皮生長因子A(VEGF-A)而促進血管生成。miR-24、miR-29、miR-155、miR-145則被證實可抑制血管生成，miR-24可抑制毛細血管網吻合及血管內皮細胞再生[16]；miR-29可同時降低VEGF及低氧誘導因子-1(HIF-1α)表達[17]；miR-155通過作用于人細胞因子信號轉導因子1(SOCS-1)及血管緊張素Ⅱ-1型受體(AGTR1)而抑制血管生成；miR-145通過負調控VEGF合成而抑制血管生成[18-19]。本研究結果顯示，與側支循環(huán)差組比較，側支循環(huán)良好組外周血miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424表達量較高，而miR-24、miR-29、miR-155、miR-145表達量較低，這與上述促血管新生因子、抗血管新生因子的血清水平吻合，從基因表達層面明確CTA評估顱內側支循環(huán)開放程度與病人血管新生旺盛程度的一致性。

綜上所述，急性腦梗死病人經CTA明確顱內側支循環(huán)開放程度，與機體血管新生因子分泌水平、血管新生相關miRNA表達量的變化趨勢吻合，說明CTA是早期明確急性腦梗死病人血管新生旺盛程度的可靠手段，在病人治療結局預測方面可能具有重要作用。