周俐宏，李鄰峰

臨床資料

患者，男，56歲。因右下腹黑褐色斑片伴瘙癢7年余、反復(fù)破潰4 年，于2018 年1 月2 日就診。7 年前，無明顯誘因患者右下腹出現(xiàn)一掌心大小類橢圓形黑褐色斑片，伴瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院診斷為固定型藥疹，未治療。4 年前，腰骶部又出現(xiàn)一掌心大小不規(guī)則紫紅色斑片，伴瘙癢；右下腹原有黑褐色斑變?yōu)樽霞t色，出現(xiàn)破潰及潰瘍，伴疼痛。外院查抗SSA/Ro 抗體（+），未行組織病理檢查即臨床診斷為盤狀紅斑狼瘡，間斷服用醋酸潑尼松及羥氯喹治療4 個月余（具體劑量不詳）無效。之后于我院行組織病理檢查示：潰瘍處真皮內(nèi)大量淋巴細胞、中等量漿細胞、中性粒細胞及嗜酸粒細胞浸潤，真皮淺中層血管增生擴張；潰瘍邊緣色素沉著處角化亢進，表皮灶狀海綿水腫，灶狀基底細胞液化，真皮淺層及血管周圍淋巴細胞浸潤，散在噬黑素細胞（圖1）。診斷：潰瘍性扁平苔蘚。治療：阿維A膠囊40 mg 每日分次口服，治療4 周后右下腹?jié)冇?，此后阿維A 膠囊逐漸減量至10 mg 每日，同時外用復(fù)方多粘菌素B 軟膏、糠酸莫米松乳膏等。共治療40 周后，原有皮損消退，遺留色素沉著，停用阿維A膠囊。停藥2 年后，患者右下腹及腰骶部原皮損處再次出現(xiàn)紅斑及潰瘍。既往史、個人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：右下腹部及腰骶部分別見一面積約6 cm×8 cm 大小的紫紅色斑片，皮損邊緣呈黑褐色或藍紫灰色；右下腹部皮損中央表皮萎縮變薄、可見一2 cm×4.5 cm 大小邊界清楚的淺潰瘍，潰瘍基底紅潤，有較多血性分泌物（圖2）；口腔及其他黏膜部位未見異常，診斷：潰瘍型扁平苔蘚。治療：醋酸潑尼松30 mg 每日1 次口服，治療5 周，后逐漸減量至10 mg 每日1 次口服，共治療21 周；阿維A膠囊10 mg 每日2 次口服，21 周后減量至10 mg 每日1 次治療5 周；同時聯(lián)合莫匹羅星軟膏、糠酸莫米松乳膏每日2 次適量外用。共治療26 周后，原有潰瘍愈合，右下腹及腰骶部皮損中央呈淡紅色或瓷白色，邊緣色素沉著顏色變淡。停口服藥后，外用吡美莫司乳膏維持治療3 個月后停藥。繼續(xù)隨訪1 年，皮損無復(fù)發(fā)。

圖1 潰瘍性扁平苔蘚患者皮損組織病理（HE染色 ）

圖2 潰瘍性扁平苔蘚患者復(fù)發(fā)性皮損治療前后臨床表現(xiàn)

討論

扁平苔癬（lichen planus, LP）是一種常見的慢性炎癥性疾病，潰瘍性扁平苔蘚（ulcerative lichen planus，ULP）是LP的一種罕見亞型，頑固難治愈，臨床表現(xiàn)為慢性、疼痛性、致殘性潰瘍，好發(fā)于掌跖部位，尤其是足跖[1]，軀干部位的報道少見[2]。Kandula 等[3]整理了1986 年至今國外報道ULP 的文獻，共14 例，其中僅2 例皮損累及軀干；國內(nèi)共報道9 例ULP，皮損均累及足跖部。本例患者皮損位于腰腹部，表現(xiàn)為在同一部位反復(fù)發(fā)生的紫紅色斑片、潰瘍，根據(jù)臨床表現(xiàn)及典型病理特點，ULP 診斷明確。

ULP 目前無特效治療，個案報道口服維A 酸類、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A 或外用糖皮質(zhì)激素制劑及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等治療有效[3-6]，但在藥物減量及停藥后[5-8]或服用其他藥物（如美托洛爾）[9]可能誘導(dǎo)復(fù)發(fā)。本例患者前期予阿維A膠囊聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素制劑治療有效，停藥兩年后復(fù)發(fā)，患者復(fù)發(fā)前無其他可疑用藥史，推測此次復(fù)發(fā)一方面與扁平苔蘚慢性復(fù)發(fā)性[10]的病程特點有關(guān)，另一方面可能與未規(guī)律外用藥物維持治療有關(guān)。本例患者前期治療對阿維A 膠囊治療反應(yīng)較好，再次治療時在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用醋酸潑尼松片，治療有效且縮短了療程。同時筆者采用了外用吡美莫司軟膏序貫治療，以期延長緩解期，減少復(fù)發(fā)幾率。