姚佳妮 ，劉 俊，李翼彬，高 亮，徐 爽，陳 晶，李俊岑

（1.成都錦江蓉臣萊美醫(yī)療美容診所，四川 成都，610041；2.四川華人醫(yī)聯(lián)整形美容醫(yī)院有限公司，四川 成都，610000；3.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都，610031）

鼻唇溝是面部結(jié)構(gòu)重要組成部分，其逐漸加深、變長、變寬是面部老化的重要體現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者面容美觀[1]。填充鼻唇溝的材料有多種，其中以自體脂肪顆粒和透明質(zhì)酸類產(chǎn)品應(yīng)用最為廣泛[2]。然而，該兩種材料填充鼻唇溝的臨床效果，孰優(yōu)孰劣仍不清楚；在術(shù)后有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度方面，仍有不少爭議[3-10]，可能與患者的鼻唇溝類型及程度、注射醫(yī)師的填充方式等有關(guān)。因此，本研究搜集國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于自體脂肪與透明質(zhì)酸填充鼻唇溝的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床治療提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。（2）注射材料采用透明質(zhì)酸和自體脂肪。（3）治療后的有效率、患者的滿意度、總并發(fā)癥發(fā)生率為評價(jià)指標(biāo)。（4）患者知情并自愿參與臨床研究。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有鼻唇溝注射填充史；（2）對透明質(zhì)酸過敏，自體組織嚴(yán)重排斥者；（3）合并心理疾患、皮膚疾病、嚴(yán)重肝腎功能損傷、瘢痕體質(zhì)、凝血機(jī)制異常、全身感染等；（4）存在手術(shù)、麻醉藥物禁忌癥等；（5）妊娠期或哺乳期的女性。

山洪災(zāi)害防御涉及社會(huì)的各個(gè)方面、各個(gè)部門，需要社會(huì)各部門通力協(xié)作。在統(tǒng)一規(guī)劃的基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)山洪災(zāi)害的綜合治理。水利部門要依法加強(qiáng)河道管理，加強(qiáng)水土保持、小河流治理，做好河道的清障劃界等工作。國土部門要指導(dǎo)居民主動(dòng)避災(zāi)建房，做好山洪地質(zhì)災(zāi)害的監(jiān)測預(yù)報(bào)等工作。氣象、水文、廣電等部門要利用現(xiàn)代先進(jìn)的設(shè)備，對每次暴雨信息在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)通報(bào)，如遇災(zāi)害性暴雨，所在地區(qū)通過應(yīng)急系統(tǒng) (如警報(bào)器)等設(shè)備通知當(dāng)?shù)卣腿罕姟?/p>

1.2 計(jì)算機(jī)檢索方案

中文檢索詞為：“鼻唇溝”，“自體脂肪”，“透明質(zhì)酸/玻尿酸”；英文檢索詞為"nasolabial fold/ nasolabial groove","autologous fat/ autogenous fat","hyaluronic acid/ hyaluronate "，分別置于中文數(shù)據(jù)庫（萬方、中國知網(wǎng)）和外文數(shù)據(jù)庫（pubmed、embase）中檢索，

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評價(jià)

按照納入標(biāo)準(zhǔn)，由兩位評價(jià)者對文獻(xiàn)摘要進(jìn)行獨(dú)立閱讀并篩選，剔除相關(guān)性較低的文獻(xiàn)。然后對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，對其結(jié)果進(jìn)行交叉核對。采用Cochrane Handbook5.0評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，獨(dú)立交叉核對每一項(xiàng)數(shù)據(jù)。當(dāng)有不一致意見時(shí)，由第三方介入并商討解決。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.3.2 注總并發(fā)癥納入6 篇相關(guān)系的文獻(xiàn)中，自體脂肪組納入對象共200 例，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者58 例；透明質(zhì)酸組納入對象共198 例，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者70 例。納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并 OR（95%CI）為 0.50（0.08～3.04），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.76，P＞0.05），尚不可認(rèn)為自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于透明質(zhì)酸組，見圖3。分別移除各項(xiàng)研究，僅發(fā)現(xiàn)金銘2019 年文獻(xiàn)對鼻唇溝注射填充術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率影響較大，移除該文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)間異質(zhì)性顯著降低，Meta 分析結(jié)果示：自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于透明質(zhì)酸組，合并 OR（95%CI）為 0.26（0.10～0.65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.86，P＜0.05）。

（4）我們將向“一帶一路”沿線發(fā)展中國家提供20億元人民幣緊急糧食援助，向南南合作援助基金增資10億美元，在沿線國家實(shí)施100個(gè)“幸福家園”、100個(gè)“愛心助困”、100個(gè)“康復(fù)助醫(yī)”等項(xiàng)目。我們將向有關(guān)國際組織提供10億美元落實(shí)一批惠及沿線國家的合作項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

本研究納入文獻(xiàn)8篇，全部為隨機(jī)對照試驗(yàn)，總計(jì)504例患者。部分?jǐn)?shù)據(jù)間存在較高的異質(zhì)性，這可能與鼻唇溝填充層次、術(shù)后隨訪時(shí)間點(diǎn)以及研究人群不同等因素相關(guān)。同時(shí)，由于患者術(shù)前鼻唇溝類型及凹陷程度不同，自身體質(zhì)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不同，也可能產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。另外，本研究可能因納入數(shù)據(jù)量少、文獻(xiàn)檢索不全而產(chǎn)生選擇性偏倚。

大斑?。涸谛娜~末期到抽雄期或發(fā)病初期噴灑，防效較好的藥劑種類有∶50%多菌靈可濕性粉劑，50%敵菌靈可濕性粉或90%代森錳鋅，均加水500倍，或40%克瘟散乳油800倍噴霧。每畝用藥液50～75kg，隔7～10天噴藥1次，共防治2～3次。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)結(jié)果見表2，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見表3 。

2.3 處理結(jié)果

2.3.3 滿意度納入4 篇相關(guān)系的文獻(xiàn)中，自體脂肪組納入對象共138 例，術(shù)后滿意的患者135 例；透明質(zhì)酸組納入對象共128 例，術(shù)后滿意的患者107例。納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較小（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，合并 OR（95%CI）為 7.74（2.41～24.83），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.44，P＜0.05）。可認(rèn)為自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后患者滿意度高于透明質(zhì)酸組，見圖4。

對術(shù)后治療有效率、總并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析，分析軟件采用Review Manager 5.3。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）。若文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2≤50%，P≥0.05），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（I2＞50%，P＜0.05）。為進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，本文采用逐一移除各項(xiàng)研究行敏感性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.3.1 有效率納入5 篇相關(guān)系的文獻(xiàn)中，自體脂肪組納入對象共160 例，術(shù)后有效135 例；透明質(zhì)酸組納入對象共 158 例，術(shù)后有效114 例。納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較?。↖2=0%），采用固定效應(yīng)模型，合并 OR（95%CI）為 2.30（1.28～4.15），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.78，P＜0.05）?？烧J(rèn)為自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后有效率高于透明質(zhì)酸組，見圖2。

核酸檢驗(yàn)具有敏感度高、特異性高的特點(diǎn)，在獻(xiàn)血者血液篩查中有著重要的作用，通過此次研究發(fā)現(xiàn)，核酸檢驗(yàn)檢乙型肝炎病毒檢出率要高一些，靈敏度比較高，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測后有漏檢的現(xiàn)象，將兩種檢查方式相結(jié)合，可有效的保證輸血的安全性。有研究顯示[3-4]，經(jīng)核酸檢驗(yàn)縮短乙型肝炎病毒的檢測窗口期，進(jìn)而降低了輸血的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

表3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

3 討論

3.1 研究質(zhì)量

截止2020年7月26日，計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)423篇，篩選并納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇，患者共504例。納入文獻(xiàn)基本信息見表1。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

3.2 有效率

圖2 鼻唇溝注射填充后有效率的meta 分析

圖3 鼻唇溝注射填充后總并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析

圖4 鼻唇溝注射填充后滿意度的meta 分析

本次研究納入與術(shù)后有效率相關(guān)系的文獻(xiàn)5 篇，自體脂肪填充鼻唇溝共160例，術(shù)后有效患者135例；透明質(zhì)酸填充鼻唇溝共158例，術(shù)后有效患者114例。納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較低（I2=0%），分析結(jié)果顯示：自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后有效率高于透明質(zhì)酸組（Z=2.78，P＜0.05）。其原因可能為：（1）自體脂肪取材于自體組織，生物特性優(yōu)于其他填充材料；（2）自體脂肪填充無明顯排斥反應(yīng)，可重復(fù)多次注射；(3)取材容易，術(shù)后恢復(fù)快，效果持久[12]。陳強(qiáng)[13]等報(bào)道了采用自體脂肪顆粒注射填充鼻唇溝91例患者的術(shù)后效果：其中56例患者僅行一次填充即達(dá)滿意效果，每側(cè)填充量平均為1.2～4.6ml。術(shù)后患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。說明自體脂肪填充鼻唇溝不良反應(yīng)少，可有效改善患者鼻唇溝褶皺與形態(tài)。鄭子良[3]等也采用自體脂肪填充鼻唇溝,并與透明質(zhì)酸填充相對比，每組患者40例，治療后自體脂肪組不良事件發(fā)生率2.50%低于透明質(zhì)酸組的17.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組鼻唇溝褶皺程度與形態(tài)均改善，生活質(zhì)量評分(Quality of life,QOL)均上升，且自體脂肪組優(yōu)于透明質(zhì)酸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 并發(fā)癥

注射充填鼻唇溝術(shù)后可發(fā)生多種不良反應(yīng)[14]，例如：注射反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肉芽腫、結(jié)節(jié)形成、過敏性休克以及填充材料注入血管造成栓塞所致的組織壞死、失明甚至死亡。李小靜[15]等認(rèn)為：在面部易發(fā)生填充材料栓塞導(dǎo)致失明的各部位中，鼻唇溝位于第3位。因此，注射填充鼻唇溝部位時(shí)，更應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示：在納入鼻唇溝注射填充術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)系的6 篇文獻(xiàn)中，自體脂肪填充鼻唇溝200 例，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者58例；透明質(zhì)酸填充鼻唇溝 198例，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者70例。納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大（I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并OR（95%CI）為 0.50（0.08～3.04），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.76，P＞0.05）。這與王婷[4]的研究結(jié)果相一致，其也認(rèn)為透明質(zhì)酸組和自體脂肪組填充鼻唇溝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為進(jìn)一步探究文獻(xiàn)間異質(zhì)性來源，分別移除各項(xiàng)文獻(xiàn)后，僅發(fā)現(xiàn)金銘2019年文獻(xiàn)對Meta 分析結(jié)果影響較大。移除該文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)間異質(zhì)性顯著降低，合并 OR（95%CI）為 0.26（0.10～0.65），Meta 分析結(jié)果示：自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于透明質(zhì)酸組（Z=2.86，P＜0.05）。其原因可能為：（1）研究者們對注射填充后并發(fā)癥類型及程度的評判標(biāo)準(zhǔn)不同而導(dǎo)致；（2）本研究納入研究數(shù)據(jù)樣本量過少，產(chǎn)生了選擇性偏倚。為降低注射填充術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，陳強(qiáng)[13]、李雪莉[16]等多位學(xué)者[3,17]也提出了相應(yīng)的預(yù)防措施：（1）操作者應(yīng)熟練掌握外鼻的血管解剖，注射填充時(shí)避開重要的血管結(jié)構(gòu)；（2）注脂針可選用鈍頭19 G型號(hào)，以降低血管刺破風(fēng)險(xiǎn)；（3）術(shù)前應(yīng)避免服用擴(kuò)張血管和抗凝的藥物；（4）術(shù)區(qū)應(yīng)避免過度用力注射及按摩，治療前后應(yīng)間斷冰敷；（5）注射前回抽注射器，應(yīng)在無出血的情況下注入填充材料；（6）局部可采用腎上腺素浸潤，促進(jìn)血管收縮而降低注入血管風(fēng)險(xiǎn)。因此，注射醫(yī)師在臨床治療中，采取科學(xué)的預(yù)防措施尤為重要。

3.4 滿意度

納入與術(shù)后滿意度相關(guān)系的4篇文獻(xiàn)中，自體脂肪填充鼻唇溝138例，術(shù)后滿意患者135例；透明質(zhì)酸填充鼻唇溝128例，術(shù)后滿意的患者107例。納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0%），兩組間比較，自體脂肪填充鼻唇溝術(shù)后患者滿意度高于透明質(zhì)酸組（Z=3.44，P＜0.05）。這可能是由于隨著時(shí)間的推移，透明質(zhì)酸被自體慢慢吸收，術(shù)后效果大打折扣?；颊呷粝刖S持術(shù)后效果，則需要多次重復(fù)注射，不僅增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且增加相應(yīng)的治療費(fèi)用。為此，患者的滿意度較低。然而，自體脂肪填充盡管術(shù)后存活率較低，在前期往往需要補(bǔ)充注射，但是，半年后脂肪存活后將長期保留。為此，患者滿意度較高。黃小林[6]等對患者進(jìn)行術(shù)后滿意度隨訪，結(jié)果顯示：自體脂肪組患者的滿意度高于透明質(zhì)酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可以看出，患者對于遠(yuǎn)期效果更為理想的自體脂肪填充更為認(rèn)可。

綜上所述，與透明質(zhì)酸組相比，自體脂肪填充鼻唇溝在臨床中效果肯定,并發(fā)癥少,患者滿意度高。但自體脂肪顆粒也有存活率低、吸收率高及自體成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)周期長等缺點(diǎn)[6]。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者自身情況對注射材料作出適當(dāng)選擇。