劉英琦，任志鑫，田 妍，常 謹(jǐn)，劉 碩

（1 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，河北 邯鄲，056002；2 邯鄲市中心醫(yī)院骨外科,河北 邯鄲，056001；3.邯鄲市第一醫(yī)院,河北 邯鄲，056002）

維生素C是眾多維生素中第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的水溶性維生素，是以新鮮水果與蔬菜為主要來源的一種酸性己糖衍生物，又稱“抗壞血酸”，顧名思義，具有預(yù)防及治療壞血病的功效。多年來經(jīng)動物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，維C具有幫助生長發(fā)育，提高免疫力，預(yù)防并治療感冒，降低膽固醇，預(yù)防血管硬化等保健作用；在外科術(shù)后能夠促進(jìn)創(chuàng)面和手術(shù)切口愈合。在皮膚美容方面也占有重要地位，經(jīng)驗(yàn)證，維生素C是一種強(qiáng)還原劑，具有抗氧化作用。由于其分子具有旋光活性，按照它的旋光度，可將其分為左旋和右旋。左旋維生素C較普通水溶性維生素C更易通過皮脂膜，是唯一可直接被人體肌膚所吸收的維C形式。研究顯示，左旋維C具有多方面作用：它能抑制酪胺酸酶的活性，還原黑色素，有淡化色素斑片的作用；它是合成膠原蛋白過程中的重要成分，并能有效中和人體內(nèi)自由基，延緩肌膚衰老；它還可以加速細(xì)胞新沉代謝，促進(jìn)肌膚新生等作用。現(xiàn)就其臨床應(yīng)用以及取得的療效進(jìn)行如下闡述。

1 黃褐斑治療的相關(guān)研究進(jìn)展

黃褐斑是一種常見的面部損容性皮膚病，育齡期婦女高發(fā)，表現(xiàn)為雙面頰黃褐色或深咖啡色片狀斑，組織學(xué)上多表現(xiàn)為黑素細(xì)胞數(shù)量的增多，黑素顆粒分泌活躍，分泌量增加以及色素在局部組織的堆積、沉著[1]。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與日曬、遺傳因素、口服避孕藥、妊娠、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、微量元素缺乏、睡眠障礙、皮膚抗氧化系統(tǒng)失衡等有關(guān)。酪氨酸酶黑色素形成過程中的重要介質(zhì)，是酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏氐拇呋瘎┖秃谏厣傻南匏倜?，因此是黃褐斑的發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，而左旋維生素C能抑制酪氨酸酶的活性，阻斷黑色素生成，刺激氧化型色素（深顏色）轉(zhuǎn)化為還原性色素（淺顏色），發(fā)揮祛斑效果[2]，對黃褐斑的治療頗有成效。

左旋維生素C用于治療黃褐斑主要有三種途徑：口服、涂抹及導(dǎo)入。劉素桃等學(xué)者認(rèn)為局部外用左旋維生素C的整體效果欠佳，故采用點(diǎn)陣激光，在隱蔽部位采用光斑反應(yīng)測試安全后，選擇適宜波長、能量，且注意光斑不能重疊，2周治療一次，共治療4 次。治療同時(shí)聯(lián)合口服左旋維生素C治療黃褐斑，取得了較單獨(dú)使用點(diǎn)陣激光更明顯的療效[3]。大部分學(xué)者采用了局部外用的治療方式，主要包括涂抹和導(dǎo)入，涂抹方式優(yōu)勢在于方便操作，基本無局部不適感，作為一種強(qiáng)有力的輔助治療，局部涂抹左旋維生素C，能夠提高果酸聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑這一方法的療效[4]，而導(dǎo)入的優(yōu)勢在于可以短時(shí)間內(nèi)迅速打開多條皮膚通路，提高局部左旋維生素C濃度，促進(jìn)吸收并持久發(fā)揮其功效。在QS-Nd:YAG 激光治療，選擇性爆破黑素小體后即用微針于治療部位導(dǎo)入左旋維生素C，可加快皮膚的血液循環(huán)，促進(jìn)左旋維C吸收，顯著提高了黃褐斑的療效，Ustuner P 等學(xué)者通過大量臨床病例證實(shí)微針導(dǎo)入左旋維生素C是一種切實(shí)有效并且很有前途的輔助治療方法[5]。隨著醫(yī)療儀器的發(fā)展，越來越多的導(dǎo)入儀上市，如納米微晶導(dǎo)入儀，水管注射儀等，能夠?qū)⒆笮SC更加精準(zhǔn)均勻地導(dǎo)入患處，相信左旋維生素C在以導(dǎo)入形式給藥后會更高效地發(fā)揮作用，并具有更高的安全性。

2 治療創(chuàng)傷性及炎癥性色素沉著

外傷性色素沉著是因各種創(chuàng)傷致使皮膚受損并在愈合后引起的皮膚色素改變，表現(xiàn)為棕褐色或淺褐色斑片，可分布于體表各個(gè)部位，日曬后加重。病程長，難以自然消退，日曬后極易加重。病理生理機(jī)制是損傷導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起皮膚代謝發(fā)生紊亂，色素平衡遭到破壞，導(dǎo)致局部黑素細(xì)胞的功能增強(qiáng)，黑素顆粒合成增多所致[6-7]。白倩等學(xué)者利用左旋維生素C的還原性及抑制黑色素形成的特點(diǎn)，在臨床上采用在Q開關(guān)1064治療后創(chuàng)面導(dǎo)入左旋維生素C治療外傷后色素沉著的方法，取得了明確的療效[8]；此外，中醫(yī)面膜聯(lián)合大劑量全身使用維生素 C 也可有效改善外傷后色素沉著[9]。

化妝品皮膚色素異常是指應(yīng)用了含有光敏感物質(zhì)、重金屬、激素等物質(zhì)的化妝品引起的皮膚色素改變，以色素沉著的發(fā)生率居高[10]。對此的常規(guī)治療通常見效較慢且治療過程漫長。而射頻導(dǎo)入儀導(dǎo)入左旋維生素C，同時(shí)外抹熊果甙乳膏的好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于單獨(dú)使用熊果甙乳膏[11]。

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的炎癥性皮膚病，痤瘡急性期和慢性炎癥愈后都可發(fā)生色素沉著，強(qiáng)脈沖光（IPL）治療能夠在不破壞正常皮膚的前提下選擇性使皮膚中的黑素顆粒吸收能量后破壞分解后排出體外，淡化或使炎癥后的色素沉著消退，治療后配合超聲波導(dǎo)入易滲透、易吸收的左旋維生素C，加速了黑素的分解與排泄，此操作不良反應(yīng)發(fā)生率低，痛苦小，患者易于接受，是一種安全有效、值得臨床推廣的治療方法[12]。

3 治療皮膚光老化、減輕面部皺紋方面

皮膚光老化是指由于，皮膚長期暴露在光線（主要是紫外線）下，伴隨著年齡增長受到的慢性損害，主要表現(xiàn)皮膚彈性逐漸喪失、皺紋產(chǎn)生、膚色灰暗無光、色素沉著及血管變化，如紅斑和毛細(xì)管擴(kuò)張等[13-14]。左旋維生素 C 作為臨床常用的易被皮膚吸收的抗氧化劑，經(jīng)研究具有具有皮膚光防護(hù)作用，參與膠原蛋白合成及體內(nèi)多種氧化還原反應(yīng)，清除自由基、促進(jìn)膠原蛋白合成、修復(fù)損傷細(xì)胞、減少色素形成等作用[15]。這一結(jié)論被國內(nèi)許多學(xué)者在紫外線誘導(dǎo)的動物皮膚光老化模型上得到了驗(yàn)證：受到中醫(yī)針灸療法的啟發(fā)，金紅梅[16]等中醫(yī)學(xué)者采用滾針療法聯(lián)合外用左旋維生素C干預(yù)皮膚老化小鼠模型，較單一運(yùn)用滾輪療法時(shí)電鏡下衰老皮膚的成纖維細(xì)胞、膠原纖維、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等維度有了更明顯的改善，而生化指標(biāo)超氧化物歧化酶（SOD）活力、總羥脯氨酸水平明顯提高，丙二醛（MDA）顯著下降。此外，李坤杰[17]等對光老化的大鼠模型分組分別實(shí)施點(diǎn)陣，強(qiáng)脈沖光后外用左旋維生素 C 的治療后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合左旋維生素 C 治療組的大鼠真皮膠原蛋白含量明顯增加，亦可加快皮膚屏障的修復(fù)，組合治療是治療皮膚光老化的有效手段。在臨床治療方面，使用INFINI點(diǎn)陣射頻 SFR 手具,選用淺表點(diǎn)陣模式治療后即刻聯(lián)合左旋維生素 C外涂治療面部皮膚光老化后，患者皮膚彈性明顯增加，面部斑片顏色變淺，毛孔縮小，皺紋減輕，各指標(biāo)均提示患者治療前后皮膚質(zhì)地和外觀的改善，筆者認(rèn)為對于面部光老化有明顯的改善作用[18]。國外學(xué)者Zasada Malwina 等[19]認(rèn)為，通過微針導(dǎo)入左旋維生素C能幫助活性物質(zhì)穿透表皮角質(zhì)層，可以更高效地提高皮膚的緊實(shí)度和彈性，可用于抗衰老治療。

4 治療皮膚晦暗，促進(jìn)皮膚新陳代謝

通過對人類膚色的分析，黑色素、血液流動、皮膚厚度和光老化都會影響皮膚的顏色，黑色素、血紅蛋白、膽紅素和胡蘿卜素是皮膚顏色的主要色團(tuán)。它們的濃度取決于個(gè)體的表型、解剖位置、化學(xué)刺激和紫外線輻射等外部損傷以及生理變化[20]。黑素細(xì)胞分布在皮膚基底層，主要分泌載有黑素的黑素小體[21]，維生素C能影響黑素生成過程的主要限速酶酪氨酸酶的活性，抑制黑色素生成并能使顏色較深的氧化型色素還原為顏色較淺的還原性色素,徐天華[22]等學(xué)者選擇了面色萎黃、毛孔粗大的受試者，予面頰部導(dǎo)入左旋維C后，治療側(cè)黑素指數(shù)（MI）值降低提示左旋維生素C能有效使皮膚變白并提高皮膚亮度，而且在使用1周后就已見到療效，第2周時(shí)顴骨部位美白效果更加明顯。而治療側(cè)紅斑指數(shù)（EI）值并無明顯升高，說明左旋維生素C離子導(dǎo)入刺激性小，出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張及引起紅斑的副作用輕微，證實(shí)了其安全性。一般導(dǎo)入儀導(dǎo)入左旋維生素C后皮膚溫度會小幅度升高，考慮與皮膚代謝增快有關(guān)。

左旋維生素C在皮膚美容方面的治療作用是被業(yè)內(nèi)認(rèn)可的，可單獨(dú)使用或者聯(lián)合激光、口服其他藥物等治療方式。鑒于左旋維生素C的相對穩(wěn)定性、易吸收性以及在臨床治療中表現(xiàn)出的安全性，為了在更短的時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出更好地療效，被更多地作為聯(lián)合治療藥物使用，使其應(yīng)用范圍更廣，可使患者最大程度地受益，但是關(guān)于其在皮膚病治療和美容皮膚領(lǐng)域長期應(yīng)用的安全性和不良反應(yīng)的發(fā)生率還需要研究人員的特別關(guān)注。在接受左旋維生素C治療的過程中應(yīng)該嚴(yán)格避光，這是臨床醫(yī)生和患者需要特別注意的問題。