代麗柯，王洪輝，宋坤鵬

(鄭州瑞祥醫(yī)院，河南 鄭州，450100)

先天性多指畸形是一種發(fā)生率較高的出生畸形，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的出現(xiàn)，先天性多指畸形的檢出率已經(jīng)達(dá)到較高的水平，嚴(yán)重畸形者可提前采取引產(chǎn)等處理措施[1]。對(duì)于已經(jīng)出生的患兒，手術(shù)矯正是主要的治療方式，但是患兒年齡多較小，護(hù)理要求較高，需進(jìn)一步提升護(hù)理效果[2]。為此，本次研究選擇2017年2月至2019年3月期間在本院行手術(shù)治療的10例先天性多指畸形患兒作為研究對(duì)象，對(duì)其圍術(shù)期護(hù)理措施、重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月至2019年3月期間在本院行手術(shù)治療的10例先天性多指畸形患兒作為研究對(duì)象。兩組患兒均在出生后經(jīng)體格檢查、X線檢查確診為先天性多指畸形。10例患兒中，男6例，女4例，年齡4～6歲，平均（5.14±1.03）歲，多指位置：拇指處7例，小指處3例，其中合并短指6例，合并并指畸形8例；患肢位置：左側(cè)1例，右側(cè)1例，雙側(cè)8例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性多指畸形矯治手術(shù)指征者；學(xué)齡前兒童；家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟、心血管畸形者；肝腎功能異常者；代謝疾病患兒；無(wú)法配合手術(shù)者；合并急慢性感染性疾病者等。

1.3 護(hù)理方法

本組患兒均行先天性多指畸形矯治手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行多指切除分指、指蹼重建等矯治、修復(fù)處理，圍術(shù)期護(hù)理措施如下：

1.3.1 術(shù)前個(gè)體化評(píng)估與規(guī)劃術(shù)前，評(píng)估患兒病史、體格檢查資料等一般資料，并分析患兒畸形程度、矯治方案等治療信息，確定患兒有無(wú)手術(shù)禁忌證，是否存在圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)或其他危險(xiǎn)因素[3]。協(xié)助患兒做好患肢準(zhǔn)備，指導(dǎo)家屬看護(hù)好兒童，積極預(yù)防上呼吸道感染等傳染病，并在術(shù)前保護(hù)好手部，避免出現(xiàn)外傷等情況。

1.3.2 一對(duì)一心理疏導(dǎo)與干預(yù)先天性多指畸形手術(shù)矯治時(shí)，年齡較小，對(duì)于治療的理解有限，多數(shù)患兒懼怕各項(xiàng)檢查和治療，入院后存在不同程度的焦慮、恐懼、抵觸情緒，護(hù)理人員需主動(dòng)與患兒打招呼，耐心溫柔的與患兒溝通，逐漸消除陌生感后，與患兒進(jìn)行游戲[4]。在游戲中傳達(dá)手術(shù)矯治畸形的信息，使患兒正確認(rèn)識(shí)或接受治療，減輕抵觸情緒，提高治療依從性，便于術(shù)中、術(shù)后治療的開(kāi)展。

1.3.3 人性化備皮處理術(shù)前，仔細(xì)檢查檢查患肢皮膚有無(wú)缺損或傷口，確認(rèn)無(wú)任何異常后，可開(kāi)始備皮，若存在創(chuàng)傷、感染等情況應(yīng)立即通知醫(yī)師，配合實(shí)施相關(guān)治療措施，合理調(diào)整手術(shù)時(shí)間。兒童皮膚嬌嫩，應(yīng)注意切勿劃破、劃傷皮膚；備皮前與患兒溝通，獲得患兒的理解與認(rèn)可，避免患兒掙扎勿刮破皮膚。對(duì)于極度不配合的患兒，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.4 舒適化早期術(shù)后管理全麻術(shù)后6h 內(nèi)，患兒去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，便于嘔吐物流出，避免誤吸或窒息發(fā)生。術(shù)后，密切觀察患兒蘇醒情況，記錄各項(xiàng)生命體征變化，做好急救準(zhǔn)備，隨時(shí)處理麻醉不良反應(yīng)等情況。定時(shí)檢查和清理患兒呼吸道，保持呼吸道通暢；術(shù)后6h 后，可適當(dāng)抬高患兒頭部，使其感覺(jué)舒適，指導(dǎo)家屬為患兒喂少許清水，不可急于進(jìn)食，待患兒完全蘇醒、吞咽功能良好后再少量進(jìn)食易消化的食物[6]。

1.3.5 細(xì)致化植皮區(qū)和供皮區(qū)護(hù)理術(shù)后植皮區(qū)和供皮區(qū)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹情況，應(yīng)密切觀察切口有無(wú)滲血等情況，盡早發(fā)現(xiàn)血腫、出血等情況；及時(shí)更換被分泌物污染的敷料，保持敷料清潔干燥，避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)；若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、分泌物增多、患兒發(fā)熱等癥狀，應(yīng)高度懷疑切口感染，立即通知醫(yī)師，迅速采集分泌物送檢，盡早采取抗感染治療，避免引發(fā)切口不愈合、植皮壞死等不良預(yù)后。抬高患肢，嚴(yán)格制動(dòng)，調(diào)整好室溫，保持患肢局部溫暖，改善血液循環(huán)。

1.3.6 個(gè)體化疼痛管理術(shù)后48h 為疼痛的高峰時(shí)期，患兒年齡較小，耐受疼痛的能力較差，可出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)等情況，極易傷及患處，因而必須妥善固定患肢，避免患兒傷及患肢[7]。同時(shí)，按醫(yī)囑給予止痛藥物，或使用鎮(zhèn)痛泵，減輕患兒疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面順利愈合。提醒家屬術(shù)后早期必須密切觀察患兒，避免觸碰損傷患肢[7]。

1.3.7 高危并發(fā)癥預(yù)防管理①局部壞死預(yù)防。術(shù)后密切觀察指端末梢血循環(huán)情況，定時(shí)檢查患指顏色（與鄰近正常手指皮膚比較）、測(cè)量皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、局部血管搏動(dòng)等，若患處皮膚顏色蒼白、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失等癥狀出現(xiàn)提示發(fā)生血運(yùn)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理[8]；觀察腫脹消退情況，術(shù)后72h 后腫脹開(kāi)始逐漸消退，術(shù)后5～7d 腫脹不消退者，或患處皮膚出現(xiàn)紅、紫紅、發(fā)紺等顏色轉(zhuǎn)變，則提示靜脈回流不暢，也需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。積極處理血運(yùn)障礙、靜脈回流不暢等情況，改善局部血供和靜脈回流，避免發(fā)生局部壞死情況。

②指蹼粘連預(yù)防。術(shù)后嚴(yán)格實(shí)施分指包扎，根據(jù)患兒情況調(diào)整無(wú)菌紗布厚度，不宜過(guò)厚過(guò)薄，患肢之間必須隔開(kāi)，避免影響分指效果；觀察切口愈合效果，指導(dǎo)家屬在拆線后開(kāi)始使用抗瘢痕藥物，拆線后3個(gè)月為瘢痕形成的高峰期必須遵醫(yī)囑使用抗瘢痕藥物，并及時(shí)復(fù)查，確定是否延長(zhǎng)用藥時(shí)間[9]。

1.3.8 基于兒童特征的康復(fù)管理拆線后2～3d 開(kāi)始手指功能迅速，根據(jù)患兒手指畸形情況，對(duì)功能異常的手指和全手進(jìn)行功能鍛煉；康復(fù)治療要充滿童趣，以游戲或娛樂(lè)的方式進(jìn)行，使患兒配合運(yùn)動(dòng)練習(xí)，早期運(yùn)動(dòng)量和幅度不宜大，循序漸進(jìn)增加鍛煉強(qiáng)度，靈活選擇鍛煉方法；早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)使用手支具固定，避免切口裂開(kāi)或肌肉損傷[10]。指導(dǎo)患兒家屬學(xué)習(xí)在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法，以提高訓(xùn)練效果。密切觀察是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及癱痕攣縮等問(wèn)題，及時(shí)來(lái)院復(fù)查；術(shù)后堅(jiān)持佩戴手支具固定，定期復(fù)查[11]。

1.4 觀察指標(biāo)

密切觀察患兒手術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，外觀修復(fù)效果，并監(jiān)測(cè)患兒局部手指運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

10例患兒經(jīng)過(guò)1期～4期矯治畸形手術(shù)后，創(chuàng)面愈合良好，僅2例患兒出現(xiàn)創(chuàng)面輕微感染表現(xiàn)，經(jīng)抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合，未因傷口感染而延遲拆線；10例患兒多余手指均切除，并指畸形修復(fù)良好，外觀改善顯著；術(shù)后12～16d拆線，局部手指運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能良好，經(jīng)后續(xù)3～6月的康復(fù)鍛煉，手指運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步提升，可滿足生活自理的需求，患兒和家屬均較為滿意。

3 討論

先天性多指畸形是常見(jiàn)的手指畸形，多指多位于小指或拇指處，同時(shí)患兒也多伴有并指、斷指等畸形，需在患兒學(xué)齡前完成矯治手術(shù)，避免嚴(yán)重影響手的功能和外觀，同時(shí)也危害患兒的心理發(fā)育健康[12]。同時(shí)，我國(guó)先天性多指畸形的矯治技術(shù)也較為成熟，可以幫助患兒改善手部外觀，改善功能，但是這類整形手術(shù)較為復(fù)雜，需要有效的圍術(shù)期護(hù)理支持[13]。

當(dāng)前，先天性多指畸形矯治技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，患者手部結(jié)構(gòu)與功能復(fù)雜，術(shù)后存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)于圍術(shù)期護(hù)理的要求也較高，需要采用有效的護(hù)理干預(yù)[14]。先天性多指畸形整形術(shù)相關(guān)臨床護(hù)理研究也報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后易出現(xiàn)遺留瘢痕、指蹼粘連、局部壞死等并發(fā)癥，因而應(yīng)做好圍術(shù)期護(hù)理，尤其是強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)切口快速愈合，積極預(yù)防切口感染、指蹼粘連、局部壞死等并發(fā)癥[15]。為此，本院對(duì)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備、備皮等常規(guī)護(hù)理，同時(shí)采取心理干預(yù)以改善患兒的治療依從性，為術(shù)后護(hù)理開(kāi)展奠定了良好的基礎(chǔ)；術(shù)后密切進(jìn)行術(shù)后體征監(jiān)測(cè)，、完善植皮區(qū)和供皮區(qū)護(hù)理，增加疼痛管理，積極進(jìn)行局部壞死和指蹼粘連預(yù)防，因而本次研究中患兒創(chuàng)面愈合良好，僅2例患兒出現(xiàn)創(chuàng)面輕微感染表現(xiàn)，未因傷口感染而延遲拆線，并指畸形修復(fù)良好，外觀改善顯著，未見(jiàn)遺留瘢痕、指蹼粘連、局部壞死等并發(fā)癥。此外，本院在拆線后及時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵階段，因而患兒術(shù)后矯治效果良好，手部外觀和功能均有效改善，經(jīng)后續(xù)3～6月的康復(fù)鍛煉，手指運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步提升，可滿足生活自理的需求，患兒和家屬均較為滿意。

綜上所述，先天性多指畸形患兒經(jīng)過(guò)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，手外觀和功能恢復(fù)良好，預(yù)后佳，護(hù)理效果較為理想。