淦宇 蘇松 李波 方程

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 四川 瀘州 646000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為膽囊結(jié)石患者治療的第一選擇。因合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石患者常伴肝功能損害、凝血功能異常、糖尿病及高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，行腹部手術(shù)出現(xiàn)手術(shù)難度大，且風(fēng)險(xiǎn)極高。此次分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科采用LC 方法治療的合并肝硬化老年膽囊結(jié)石患者臨床病例，目的是探討LC 在這類患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年7 月—2019 年11 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科收治老年肝硬化膽囊結(jié)石患者共57 例。所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查為膽囊結(jié)石且年齡≥60 歲；并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診為肝炎（乙肝）后肝硬化的患者。其中男33 例，女24 例；年齡60 ～79 歲，平均年齡64.5 歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)42 例，B 級(jí)15 例；術(shù)前合并高血壓患者有38 例，合并糖尿病患者有35 例，合并陳舊性腦梗塞患者有27 例，新發(fā)腦梗塞4 例，肺氣腫9 例。所有患者都沒(méi)有消化道出血病史和上腹部手術(shù)病史，其中有50 例患者選擇的是擇期行手術(shù)，7 例患者選擇的是急診行手術(shù)。所有患者知情同意，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 手術(shù)操作

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，取頭高足低左斜位，在臍上一切口可視下建立氣腹（術(shù)中CO2 氣腹壓維持在8 ～12mmHg），并放入10mm Trocar 為腹腔鏡觀察孔，首先探查腹腔情況，觀察腹腔內(nèi)有沒(méi)有腹水，粘連、肝硬化程度，肝臟有無(wú)可見(jiàn)的包塊等。并觀察膽囊的大小、有沒(méi)有與周圍組織發(fā)生粘連，考慮可行膽囊切除后，行三孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中逐層分離，手術(shù)操作過(guò)程中，盡可能避開(kāi)曲張靜脈。對(duì)于比較大的曲張靜脈，需要清楚顯露后，給予可吸收夾閉，保證止血可靠，術(shù)中根據(jù)情況于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管1 根。

3.結(jié)果

3.1 圍手術(shù)期處理

術(shù)前我們就對(duì)所有患者常規(guī)抗病毒治療，如有肝功能異常則行保肝治療。本組患者中14 例術(shù)前總膽紅素輕度升高，首先完善MRI+MRCP 排除梗阻性黃疸后，給予保肝、退黃等治療，待膽紅素恢復(fù)正常后安排手術(shù)。12 例患者術(shù)前凝血功能有輕度異常，4 例PT 及INR 有明顯延長(zhǎng)，手術(shù)之前給予患者糾正凝血，小劑量反復(fù)多次輸入新鮮冰凍血漿糾正凝血異常，使PT 延長(zhǎng)在2s 以內(nèi)。本組對(duì)象為均是年齡較大患者，重疊基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)對(duì)患者心、肺評(píng)估，并常規(guī)囑患者術(shù)前行呼吸功能鍛煉，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制患者血糖、血壓，如患者有腦梗塞，排除急性、新發(fā)病灶后，安排手術(shù)。患者中有4 例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)有新發(fā)腦梗塞病灶，隨即暫停手術(shù)，待給予對(duì)癥處理后，于半年后手術(shù)。所有患者術(shù)前均未備血。

3.2 手術(shù)情況

有5 例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率8.7%（5/57）。其中2例因急性膽囊炎，急診行LC，因術(shù)中腹腔粘連重，膽囊腫脹明顯、沒(méi)有辦法看清楚膽囊三角位置的關(guān)系，于是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；其中1例患者因膽囊床出現(xiàn)出血，使用止血方法處理后，效果不佳，于是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，打開(kāi)腹腔后可見(jiàn)創(chuàng)傷面肝中靜脈的分支出血，用3-0 血管縫線縫合處理；1 例因分離膽囊三角時(shí)出現(xiàn)解剖不仔細(xì)、將誤傷肝總管周圍的曲張靜脈，因腔鏡下止血困難，隨中轉(zhuǎn)開(kāi)腹用4-0 血管縫線縫合止血；1 例因膽囊床發(fā)現(xiàn)有膽瘺，中轉(zhuǎn)行縫扎處理，剩下的患者都很順利完成手術(shù)治療。手術(shù)中在膽囊床放置血漿引流管1 根有10 例患者。

3.3 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥

手術(shù)治療以后出現(xiàn)不同程度肝功能異常有35 例患者，TB 升高有8 例，完善腹部超聲發(fā)現(xiàn)8 例患者腹腔積液，均加用護(hù)肝、輸入人血白蛋白、利尿等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2 例患者出現(xiàn)肺部感染，1 例尿路感染。無(wú)膽漏、膽道損傷、出血及周圍器官副損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

4.討論

肝硬化（liver cirrhosis）是世界性的疾病，每年死亡人數(shù)大約為50 萬(wàn)～70 萬(wàn)人，據(jù)統(tǒng)計(jì)占世界所有死亡人數(shù)的2.7%。而發(fā)達(dá)國(guó)家因肝硬化死亡的人數(shù)居死亡原因第5 位[1]。肝硬化患者膽汁組分和肝臟代謝不正常，這些患者中，膽囊結(jié)石發(fā)病率是正常人的2.0 ～5.5 倍[2]。膽囊結(jié)石發(fā)生后，可以出現(xiàn)很多臨床表現(xiàn)，影響患者正常生活及生活質(zhì)量，反復(fù)的臨床表現(xiàn)還可引起患者肝功能的進(jìn)一步異常。因此，癥狀性膽囊結(jié)石是肝硬化病人膽囊切除的明確手術(shù)指征。由于肝硬化病人大都有肝功能異常、門脈高壓及凝血異常，這就加大了腹腔鏡的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和困難，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥升高[3-5]。

隨著經(jīng)濟(jì)與社會(huì)不斷發(fā)展，我國(guó)的老年人越來(lái)越多，據(jù)國(guó)家推測(cè)，到2035 年老年人口會(huì)達(dá)4 億[6-7]。對(duì)于有肝硬化基礎(chǔ)疾病的老年膽結(jié)石患者，身體抵抗力低，并發(fā)癥多，耐受手術(shù)差，出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)并發(fā)癥幾率很高，所以手術(shù)前要充分評(píng)估患者的一般情況，嚴(yán)格控制適應(yīng)證[8-10]。除了要安排一般的常規(guī)檢查，還尤其要注意完善心肺功能檢查，同時(shí)必要時(shí)要行頭顱MRI，對(duì)膽紅素升高的患者給予MRCP 檢查。本組中對(duì)于Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)患者，術(shù)前給予常規(guī)處理。對(duì)于Child-Pugh B 級(jí)擇期手術(shù)患者，經(jīng)積極抗病毒、保肝，改善凝血功能等對(duì)癥處理，將肝功能改善至Child-Pugh A 級(jí)才行手術(shù)；這些患者如果需要做急診，則盡可能改善肝功及凝血障礙后，與家屬充分溝通后行急診手術(shù)處理。本組中有14 例患者膽紅素升高，完善了MRCP，排除梗阻性黃疸后，給予對(duì)癥治療，待膽紅素降至正常后行手術(shù)處理。由于老年患者重疊基礎(chǔ)疾病多，在手術(shù)前血糖、血壓嚴(yán)格控制，并對(duì)心肺代償功能評(píng)估，排除有無(wú)新發(fā)的腦梗塞。本組患者中有4 例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)有新發(fā)腦梗塞病灶，隨即暫停手術(shù)，待給予對(duì)癥處理后，于半年后手術(shù)治療。

手術(shù)時(shí)盡可能控制手術(shù)時(shí)間及氣腹壓，盡可能的減輕手術(shù)對(duì)肝功能及心肺功能的影響。肝硬化病人合并門靜脈高壓時(shí)，肝門區(qū)可見(jiàn)有曲張的靜脈，給手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中用電凝鉤逐層分離，盡可能避免損傷曲張靜脈，對(duì)較粗的血管應(yīng)該夾閉。如術(shù)中出現(xiàn)出血多，控制困難，要馬上中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。游離膽囊床時(shí)，應(yīng)遵循“寧傷膽、勿傷肝”原則[11]。仔細(xì)摸清膽囊床的解剖位置，努力靠膽囊壁，回避肝實(shí)質(zhì)位置，如出現(xiàn)膽囊床肝實(shí)質(zhì)出血，可先行電凝止血，如反復(fù)電凝，效果不好，則考慮術(shù)中腹腔鏡下縫扎或及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。本組病人中，有2 例病人因手術(shù)過(guò)程出血馬上中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。取出膽囊后，應(yīng)用干凈的紗布條，清理肝門區(qū)及膽囊床，發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽瘺。有1 例因膽囊床發(fā)現(xiàn)有膽瘺，術(shù)中腹腔鏡下縫扎效果差，遂中轉(zhuǎn)行處理。術(shù)后有26 例患者有肝功能損傷，加用保肝、退黃和人血白蛋白等措施后情況均好轉(zhuǎn)。肺部感染2 例患者，尿路感染1 例，使用藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后恢復(fù)可。

綜上所述，對(duì)老年肝硬化合并膽結(jié)石的病人，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期積極準(zhǔn)備，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可靠的，效果是肯定的。