余和恒 李柏均 李陸安 向慧

（廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 梧州 543001）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指[1]機(jī)體由于感染性或非感染性因素（如大面積燒傷等）導(dǎo)致?lián)p傷，而誘發(fā)的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，從而炎癥反應(yīng)失衡的臨床表現(xiàn)[2]。尿源性膿毒血癥[3]是由于泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致，并出現(xiàn)臨床癥狀，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率逐年上升[4]，其在膿毒血癥中的占比上升至9%～31%，是泌尿外科手術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。該疾病嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)多器官衰竭，甚至死亡[6]。因此，對(duì)于具有尿源性膿毒血癥危險(xiǎn)因素的患者，緊密追蹤和隨訪，可以盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及及時(shí)治療，可以起到改善預(yù)后，減少不良后果的作用。危險(xiǎn)因素包括以下。

1.年齡

有研究顯示[7]，嬰幼兒、60 歲以上的患者，尤其是合并內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病的高齡患者為高危人群，分析原因在于，嬰幼兒免疫系統(tǒng)及器官發(fā)育不成熟，抵抗力低；60 歲以上的，尤其是合并內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病的高齡患者，隨著年齡增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)功能減退，抵抗力下降。還有研究認(rèn)為[8]，尿源性膿毒血癥患者中，65 歲以上患者占64.9%，更容易感染革蘭氏陰性菌。

2.性別

多項(xiàng)研究結(jié)論[9,10]指向，女性，尤其是絕經(jīng)后女性是尿源性膿毒血癥的高危人群。分析原因可能與女性的尿道短，并毗鄰陰道、肛門，日常不潔生活習(xí)慣或者性生活都有可能導(dǎo)致病菌侵入。另一方面，雌激素可以增強(qiáng)尿道粘膜細(xì)胞抵御外源性感染的能力，而絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，該保護(hù)作用逐漸下降。

3.基礎(chǔ)疾病

基礎(chǔ)疾病是指同時(shí)合并內(nèi)外科的慢性疾病，容易誘發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想患者，學(xué)者認(rèn)為[11,12]異常升高的血糖誘發(fā)神經(jīng)及膀胱逼尿肌病變，引起尿潴留，同時(shí)泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞活素減少，病菌粘附增加，糖分增加易于病菌繁殖，排出減少，另一方面患者免疫力下降，抵御病菌能力下降，更加容易誘發(fā)感染。其他危險(xiǎn)基礎(chǔ)疾病[13,14]還有惡性腫瘤放化療后，重大疾病及手術(shù)后恢復(fù)期，器官移植患者，免疫缺陷患者等。

4.病菌類型

臨床工作者需要了解泌尿系統(tǒng)病菌的分布規(guī)律，才能及時(shí)、有效的在早期階段控制感染，常見(jiàn)病原菌[15,16]有革蘭氏陰性菌（57.64%，主要是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）、革蘭氏陽(yáng)性菌（27.12%，主要是：屎腸球菌、糞腸球菌）以及真菌（15.15%，主要是：白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）。近年來(lái)，由于抗生素的濫用或不規(guī)范的使用，耐藥菌越來(lái)越多的出現(xiàn)在患者中，給臨床治療帶來(lái)了難點(diǎn)[17]，當(dāng)出現(xiàn)治療效果不理想時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，針對(duì)藥敏結(jié)果選用合適抗生素及足療程、足劑量使用。

5.手術(shù)的影響

泌尿系統(tǒng)是一個(gè)與外界相通的自然腔道，手術(shù)及醫(yī)療操作都有可能機(jī)械性損傷泌尿系統(tǒng)的粘膜屏障，甚至把外源性病菌帶入腔道內(nèi)[18]。針對(duì)于這種獲得性尿源性膿毒血癥的發(fā)生，我們臨床醫(yī)生需要更加慎重對(duì)待，比如，操作熟練，可見(jiàn)減少對(duì)患者泌尿系統(tǒng)粘膜細(xì)胞的損傷，減少人為的粘膜屏障的破壞；不要為了盲目追求手術(shù)視野清晰，而超范圍、超強(qiáng)度、超時(shí)間的使用沖洗液，增加灌注壓；不要盲目追求結(jié)石的清除率，無(wú)限度的延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；不要盲從于微創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，合理制定個(gè)性化的手術(shù)治療方案尤為重要。我們需要做好圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的各種準(zhǔn)備，同時(shí)做好醫(yī)護(hù)雙方的配合，才能更大程度減少感染的發(fā)生，其原因分析如下：

5.1 手術(shù)時(shí)間

研究顯示[19]手術(shù)時(shí)間超過(guò)60min 是該疾病的高危因素，這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，病菌可能大量侵入、繁殖，甚至釋放越來(lái)越多的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。

5.2 灌注壓

近年來(lái)，隨著泌尿外科手術(shù)學(xué)的蓬勃發(fā)展[20]，微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，患者術(shù)后不適感較弱。正常生理狀況下人體腎盂內(nèi)壓約為7.5mmHg，當(dāng)壓力超過(guò)30mmHg 可導(dǎo)致腎盂靜脈及淋巴管逆流；如果存在隱匿性感染或沖洗溫度較高時(shí)，15～18mmHg 的壓力就能造成逆流[21]。而術(shù)中手術(shù)醫(yī)生需要通過(guò)加壓泵不斷灌注液體，維持一定內(nèi)壓來(lái)保持手術(shù)視野的清晰。研究顯示[22]腎內(nèi)壓增高，可以導(dǎo)致含有細(xì)菌或內(nèi)毒素的灌注液逆流，從而誘發(fā)尿源性膿毒血癥。由此可見(jiàn)，合理制定手術(shù)方案至關(guān)重要。

5.3 雙J 管或腎造瘺管

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，醫(yī)院獲得性尿源性膿毒血癥中約有23%是由于泌尿道腔隙內(nèi)支架導(dǎo)致，這是因?yàn)殡pJ 管或腎造瘺管這些支架結(jié)構(gòu)一方面是由于異物導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)感染；另一方面導(dǎo)致細(xì)菌定植，定植的風(fēng)險(xiǎn)隨著支架留置時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加，這是導(dǎo)致導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的高危因素之一。因此，對(duì)于病情復(fù)雜，梗阻合并感染，需要置入雙J 管或腎造瘺管的患者，發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)性大大增加。

5.4 術(shù)后護(hù)理

泌尿外科手術(shù)后的護(hù)理[21]對(duì)于尿源性膿毒血癥的預(yù)防、診治、預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用。對(duì)于有引流管的術(shù)后患者，應(yīng)對(duì)患者反復(fù)宣教、督導(dǎo)多飲水的重要性；選擇合適、足療程的抗生素預(yù)防感染的發(fā)生；術(shù)后需要密切觀察尿管、引流管、腎造瘺管的通暢性、顏色及尿量等，避免管道的折疊、堵塞、掙脫，這些都容易導(dǎo)致患者尿液引流不通暢，在產(chǎn)生腰酸脹、下腹部墜脹等不適的同時(shí)，誘發(fā)病菌感染，從而形成尿源性膿毒血癥的惡性循環(huán)。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)良好的患者，充分評(píng)估后，及時(shí)拔除尿管、引流管、腎造瘺管等管道，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的留置，誘發(fā)逆行性感染的同時(shí)，導(dǎo)致病菌定植及繁殖。當(dāng)拔除管道時(shí)，需要注意拔管次序，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，先夾閉腎造瘺，判斷輸尿管通暢后，拔除腎造瘺管，最后拔除尿管，該細(xì)節(jié)對(duì)于減少感染至關(guān)重要[22]。

6.泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病如先天畸形、腫瘤、損傷等均可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，尿液流出不暢，一方面損傷上皮細(xì)胞，抵御病菌的能力下降；另一方面，病菌使尿液內(nèi)的尿素氮轉(zhuǎn)化為尿氨，尿氨環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，形成病菌感染的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)[23]，與梗阻相關(guān)的尿源性膿毒血癥約占80%，其中外科損傷占4%，先天畸形與妊娠各占5%，腫瘤占21%，結(jié)石約占65%。結(jié)石中的感染性結(jié)石更為危險(xiǎn)，當(dāng)感染性結(jié)石中的內(nèi)毒素水平達(dá)到致病量，血行傳播及病菌逆行性感染，同時(shí)抗生素?zé)o法有效控制內(nèi)毒素，短時(shí)間消耗大量的巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，體內(nèi)微循環(huán)障礙，腎功能減退，最終導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的惡性循環(huán)加重。結(jié)石梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，病菌及內(nèi)毒素的作用時(shí)間越長(zhǎng)，尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸加重。

同時(shí)，結(jié)石大小也是重要的影響因素，有國(guó)外研究報(bào)道[8]利用結(jié)石體積分析結(jié)石負(fù)荷與尿膿毒血癥相關(guān)性時(shí)，得出體積大于1cm3的結(jié)石與術(shù)后尿膿毒血癥有著顯著相關(guān)性。

綜上所述，隨著泌尿外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率逐年升高，其相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病菌類型、手術(shù)因素、泌尿系統(tǒng)疾病等。