楊婕 潘敏芝 馮昊學(xué) 呂佳佳 趙爽 王一焱 凌克玉 黃佳沁 朱玉琴（通訊作者）

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200120）

（2 上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200120）

1.國內(nèi)外分級照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 中國人口老齡化日趨嚴(yán)重

“十三五”報(bào)告指出，2016 年至2020 年將是我國老齡事業(yè)改革發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的重要戰(zhàn)略窗口期，黨中央、國務(wù)院高度重視老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)，“十三五”規(guī)劃綱要更是對積極應(yīng)對人口老齡化提出明確要求：（1）要求更加健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。（2）強(qiáng)調(diào)探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，給予重度殘疾人、經(jīng)濟(jì)困難失能老人護(hù)理補(bǔ)貼。（3）建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類管理和養(yǎng)老服務(wù)評估制度，引入第三方評估，實(shí)行評估結(jié)果報(bào)告和社會公示。

1.2 國內(nèi)分級照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

2013 年民政部出臺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估》，評估內(nèi)容包括老年人的日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與4 個(gè)方面，將老年人分為能力完好及輕、中、重度失能4個(gè)等級[1]。2016 年人社廳發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在全國13 個(gè)城市進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，其內(nèi)容包括要求解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)其基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。因此北京、上海、青島、重慶、廣州等城市相繼發(fā)布關(guān)于推進(jìn)老人分級照護(hù)的相關(guān)指導(dǎo)意見并且試行[2]。

1.2.1 臺灣地區(qū)的長期護(hù)理（LTC）計(jì)劃 2008 年起，臺灣開始實(shí)施其長期護(hù)理（LTC）計(jì)劃的1.0 版。2017 年，LTC 計(jì)劃2.0 開始了一個(gè)新時(shí)代，其目標(biāo)是整合臺灣分散的LTC 服務(wù)系統(tǒng)。LTC 計(jì)劃2.0 旨在建立一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合LTC 系統(tǒng)，包括醫(yī)療保健和殘疾預(yù)防。臺灣經(jīng)過“長期照顧十年計(jì)劃”的發(fā)展，長期照護(hù)評估體系不斷完善。照護(hù)管理評估量表評估內(nèi)容全面，采用多個(gè)量表進(jìn)行評估。使得評估結(jié)果更加科學(xué)合理，讓老年人得到了合理的照護(hù)。

1.2.2 北京 北京是全國的政治中心和文化中心，也是中國老齡化態(tài)勢最具代表性的城市之一，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，截至2016年底，60 歲及以上戶籍老年人口比例超過24%，居全國第二。預(yù)計(jì)到2025 年，老年人口將猛增至416 萬，老齡化比例達(dá)到30%[3]。針對這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀，北京市2015 年便發(fā)布了《關(guān)于深化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制改革的意見》，其目標(biāo)為到2020 年，建立起功能明確、運(yùn)行高效、權(quán)責(zé)明晰、監(jiān)管有力的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理服務(wù)體系[4]。

1.3 國外分級照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.3.1 美國 作為率先進(jìn)入老齡化社會的發(fā)達(dá)國家之一，美國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分級護(hù)理（分級照護(hù)）體系已經(jīng)相當(dāng)健全，美國最早采用最小數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set，MDS)作為評估入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人所需護(hù)理服務(wù)的工具[5]，并且將MDS 數(shù)據(jù)納入資源利用分組(RUGs)將老年人分組[6]，其理論基礎(chǔ)為健康照顧系統(tǒng)模式，評估內(nèi)容包括認(rèn)知、疾病、交流能力和聽力、視力、情緒和行為、心理健康等多個(gè)維度，每個(gè)維度均有具體分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3.2 日本的老人護(hù)理評估 作為世界上最出名的人口老齡化國家，日本以因素型臨床護(hù)理分級為理論基礎(chǔ)，在MDS 的基礎(chǔ)上改編了長者健康及家居護(hù)理評估系統(tǒng)，規(guī)定從8 個(gè)維度整體而全面地對老年人進(jìn)行評估[8]，生成相應(yīng)的照護(hù)內(nèi)容,來推算不同護(hù)理級別的服務(wù)價(jià)格[9]。根據(jù)最新的介護(hù)認(rèn)定原則，按照需要程度由低到高分為要支援1、2 型，要護(hù)理1、2、3、4、5 型7 個(gè)分級，對應(yīng)相應(yīng)的介護(hù)服務(wù).

2.不同國家/地區(qū)養(yǎng)老體系的借鑒意義

2.1 澳大利亞的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

澳大利亞作為人口老齡化增長速度最快的國家之一，根據(jù)老年人對服務(wù)需求程度大致可分為 CHSP 和家庭護(hù)理服務(wù)包（HCP）兩種類型，其中CHSP 是為年齡在65 歲或以上，在居家環(huán)境下需提供少量幫助而不需要較高級別醫(yī)療照護(hù)的老年人提供的服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括：（1）家政服務(wù)；（2）個(gè)人護(hù)理；（3）餐飲服務(wù)；（4）交通服務(wù)；（5）房屋維修服務(wù)；（6）房屋改造服務(wù)；（7）暫緩服務(wù)；（8）臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，HCP 除提供與CHSP 類似的服務(wù)外，服務(wù)機(jī)構(gòu)還會根據(jù)老年人的需求制定特殊的照護(hù)服務(wù)。

2.2 英國的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

英國老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主要有地方政府、志愿者和私人創(chuàng)辦3 種形式，旨在為老年人提供中長期照護(hù)服務(wù)[10]。老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)目的是協(xié)助老人生活的同時(shí)，幫助老人認(rèn)識、適應(yīng)自己的身體狀況，并選擇更為合適的生活方式。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)主要分為：普通照護(hù)，護(hù)理服務(wù),全方位護(hù)理服務(wù)[11]。

英國養(yǎng)老服務(wù)具有專業(yè)化的管理監(jiān)督體系，政府在養(yǎng)老服務(wù)中在其中起著主導(dǎo)作用，政府在進(jìn)行宏觀調(diào)控時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出具有可行性的解決方案[12]。縱觀英國養(yǎng)老體系的運(yùn)營模式，其雖然主要由政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，但是不可忽視的是非政府非營利組織的堅(jiān)實(shí)力量。而這一點(diǎn)是目前我國難以實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)一定程度上是由我國國情決定的。

2.3 中國香港特區(qū)的安老服務(wù)統(tǒng)一評估機(jī)制

在香港，年齡達(dá)65 歲以上的長者，即可通過特區(qū)政府“安老服務(wù)統(tǒng)一評估機(jī)制”，每月只需支付1506至2000港元的護(hù)理費(fèi)，即可入住政府指定的養(yǎng)老院舍。香港的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可分為安老院、護(hù)理安老院和護(hù)養(yǎng)院。據(jù)特區(qū)政府社會福利署2015 年統(tǒng)計(jì)，目前香港有各類養(yǎng)老院舍925 家，提供73595 個(gè)床位。其中不受政府資助的私人養(yǎng)老院占一半以上，達(dá)547 家，提供的床位達(dá)到50315 個(gè)。然而，這并不能滿足香港養(yǎng)老市場的需求，沒有申請到床位的老人數(shù)量眾多，等待時(shí)間長達(dá)幾年。對此，香港老人選擇來大陸例如深圳、福建等地已經(jīng)成為一種潮流。

3.思考與建議

3.1 完善各項(xiàng)政策文件

作為制定政策的部門，需要立足于現(xiàn)狀，推出切實(shí)可行的老人分級照護(hù)制度相關(guān)政策文件，首先應(yīng)規(guī)范和統(tǒng)一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人分級評估標(biāo)準(zhǔn)，包括適用范圍、評估對象、評估標(biāo)準(zhǔn)、需求等級等。同時(shí)針對能力完好及輕、中、重度、失能四類老人，建立分級照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)，而對認(rèn)知障礙、精神疾病、殘疾等老人建立符合其標(biāo)準(zhǔn)的分級評估方法，并對應(yīng)符合其身體狀況的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)第三方評估機(jī)構(gòu)軟硬實(shí)力，完善上海市統(tǒng)一老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級評估流程及細(xì)則，作為政府部門應(yīng)規(guī)范培訓(xùn)，加大支持養(yǎng)老護(hù)理員的保障力度。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)和人才培養(yǎng)

積極持續(xù)大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括加大開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)力度和規(guī)模，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療部門的硬實(shí)力，提供基礎(chǔ)必需設(shè)施、增加可提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容。增設(shè)高等教育人才輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)點(diǎn)；吸引高等教育人才進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，提高工作人員福利、完善院內(nèi)工作人各項(xiàng)權(quán)益保障體系，增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療實(shí)力，盡力解決老人醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 完善監(jiān)管流程

制定老人分級照護(hù)制度實(shí)施監(jiān)管制度，落實(shí)分級照護(hù)制度具體服務(wù)的內(nèi)容，建議養(yǎng)老護(hù)理員實(shí)施打卡制度，當(dāng)養(yǎng)老護(hù)理員為老人完成某項(xiàng)規(guī)定分級照護(hù)內(nèi)容時(shí)，完成打卡，具體形式可通過線上微信小程序，并且可反饋給老人家屬；通過豐富老人分級照護(hù)制度的宣傳途徑，包括線下居委會、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展主題講座、線上發(fā)布相關(guān)推送，讓更多年輕人了解其實(shí)施內(nèi)容，加強(qiáng)老人與老人家屬對老人分級照護(hù)制度的理解程度，增強(qiáng)該項(xiàng)制度受益者的關(guān)注度，從自身角度開始提出要求。

4.小結(jié)

任何一項(xiàng)政策的推行都會面臨許許多多的社會問題，仍需進(jìn)一步的完善。我國正面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化問題，而因老年人照護(hù)具有需求多、難度大、個(gè)性化強(qiáng)等特點(diǎn)，更需要專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的照護(hù)服務(wù)。

縱觀世界各國或我國部分地區(qū)的養(yǎng)老體制及分級照護(hù)制度的內(nèi)容，針對我國實(shí)施大面積推行仍存在局限性，因而要取長補(bǔ)短，建立符合我們文化、人口、經(jīng)濟(jì)特征的分級照護(hù)體系，能夠加強(qiáng)國家管控力、解決我國養(yǎng)老問題、提高養(yǎng)老工作的效率、促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)的全面發(fā)展。