馮凱華 玉永貴（通訊作者） 劉美蓮 羅劍鋒 張克波

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科 廣西 桂林 541001）

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是指原發(fā)于宮頸部位的惡性腫瘤，早期患者癥狀不明顯，且治愈率高、預(yù)后較好，但隨著病情的進(jìn)展，患者常表現(xiàn)為陰道不規(guī)律流血等癥狀，且晚期患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高[1-2]。宮頸癌可根據(jù)組織病理學(xué)分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，其中鱗癌的發(fā)病率最高。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道指出，高危型HPV 持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的必要因素[3-4]。HPV 感染會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)宮頸病變，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的反復(fù)感染過(guò)程，會(huì)造成病變進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。

我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率、致死率逐年上升，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅了年輕婦女的生命健康，因此尋求有效的治療方式對(duì)提高宮頸癌生存率、改善患者預(yù)后極為重要[5]。宮頸癌的一線治療方法依舊以手術(shù)、放化療為主。目前隨著放療適應(yīng)癥的擴(kuò)大，已逐漸在臨床上得到重視。立體定向放射治療（Stereotactic radiosurgery，SRS）是目前興起的放療方法，可將輻射集中于靶區(qū)，在正常照射劑量的情況下，提高對(duì)腫瘤組織的照射劑量，減少對(duì)正常組織的損傷[6-7]。本文就SRS 在宮頸癌的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1.宮頸癌的治療現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)治療

傳統(tǒng)手術(shù)治療既包括全子宮切除術(shù)、宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在宮頸癌手術(shù)治療中應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。對(duì)于需要保留生育功能且病灶＜2cm 的年輕患者可給予宮頸切除術(shù)治療，將子宮峽部截?cái)噙B同主韌帶宮頸旁組織同時(shí)切除，保留子宮頸，并且在腹腔鏡下經(jīng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以盡量減少癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的現(xiàn)象發(fā)生。Myrehaug S 等[8]研究指出，在全腹腔鏡下采用宮頸切除術(shù)等手術(shù)方法治療宮頸癌患者，能降低術(shù)中出血量，并且其住院時(shí)間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小。但腹腔鏡手術(shù)相對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)可能存在病灶清除不徹底的缺點(diǎn)，因此，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤大小及病灶擴(kuò)散情況選擇合適的手術(shù)方式。

1.2 放療

傳統(tǒng)放療多采用全盆腔照射加腔內(nèi)照射，但在進(jìn)行全盆腔照射時(shí)不可避免的會(huì)對(duì)正常組織造成損傷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是影響放療療效的主要原因，有報(bào)道指出，增加放射劑量可提高宮頸癌患者的局部控制率，并且能降低死亡率，但長(zhǎng)期高劑量放射治療會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷[9]。唐滟等[10]研究指出，對(duì)中、晚期宮頸癌患者給予放療治療，其長(zhǎng)期存活率均低于40%，且化療后復(fù)發(fā)者的存活率更低，這主要與癌細(xì)胞放療后擴(kuò)散有關(guān)。

1.3 化療

臨床上常對(duì)晚期或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者給予化療治療，新輔助化療、動(dòng)靜脈灌注化療是常用的化療方法，目前新輔助化療在宮頸癌中的應(yīng)用尚存在較大的爭(zhēng)議，有meta 分析報(bào)道表明對(duì)宮頸癌患者給予新輔助化療加手術(shù)治療，能提高總生存率[11]，但其研究指出，新輔助化療治療會(huì)提高毒副作用發(fā)生率；動(dòng)脈灌注化療治療宮頸癌患者能有效殺傷患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，且具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕的優(yōu)點(diǎn)。但患者在進(jìn)行化療治療后，大部分存在明顯消化道反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)骨髓抑制和血小板減少癥。烏曉禮等[12]報(bào)道指出，宮頸癌患者在進(jìn)行化療治療的緩解率為60%，但化療毒副作用發(fā)生率高達(dá)40%，這表明在對(duì)宮頸癌患者給予化療治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體情況且化療毒副作用耐受情況選擇適合的治療方法。

1.4 預(yù)后

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的主要因素。術(shù)后放療是提高宮頸癌患者生存率的重要方法，術(shù)后放療可進(jìn)一步清除癌細(xì)胞，抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，并且可降低局部復(fù)發(fā)率。王鵬輝等[13]報(bào)道指出，對(duì)行宮頸切除術(shù)的宮頸癌患者給予放療治療，可提高治療有效率，并且能提高患者生存率，這說(shuō)明在患者術(shù)后給予進(jìn)一步治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

2.SRS 治療宮頸癌現(xiàn)狀

2.1 SRS 治療宮頸癌現(xiàn)狀

SRS 多應(yīng)用非創(chuàng)傷性頭部及身體固定裝置，通過(guò)直線加速器X 射線治療系統(tǒng)，進(jìn)行非共面旋轉(zhuǎn)照射，或?qū)嵤┒鄠€(gè)小野固定照射，其相比于傳統(tǒng)放療，能減少對(duì)周圍組織的損傷，并能促進(jìn)腫瘤乏氧細(xì)胞再氧化，進(jìn)而可改善預(yù)后。SRS 是將空間內(nèi)多個(gè)小野集束聚集在靶區(qū)，可達(dá)到陡峭的劑量梯度，在減少正常組織的照射量的同時(shí)，又能增加靶區(qū)照射劑量[14]。SRS 治療既有手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可精準(zhǔn)地毀損實(shí)體腫塊，使其慢慢縮小，甚至消失，又有化療的優(yōu)點(diǎn)，治療期間無(wú)需麻醉、無(wú)創(chuàng)傷，帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)較小，但其放射劑量較普通放療大，因此對(duì)操作技術(shù)的要求較高，易出現(xiàn)副作用大的現(xiàn)象。

2.1.1 治療療效 SRS 治療的主要目的是降低局部復(fù)發(fā)率，放療可促進(jìn)免疫細(xì)胞活化，并且可進(jìn)一步清除病灶，從而可提高生存率，降低局部復(fù)發(fā)率。Verma V 等[15]研究指出，對(duì)宮頸癌患者給予SRS 治療，有效率達(dá)84.3%，完全緩解率為46%，這說(shuō)明SRS 治療宮頸癌具有較好的治療效果，并且其研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤病灶較小的宮頸癌患者，其局部控制率及生存率均高于腫瘤體積大的患者，這表明腫瘤病灶越小，其治療效果越好。

照射劑量是影響SRS 對(duì)腫瘤細(xì)胞作用的主要因素，目前有研究認(rèn)為，在進(jìn)行SRS 治療時(shí)，大劑量的單次照射可有效損傷腫瘤血管，并可激活機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，增加腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡敏感性，從而可提高對(duì)病灶的分割、切除作用[16]。較多學(xué)者也認(rèn)為大劑量的分割劑量產(chǎn)生的抗腫瘤效應(yīng)要遠(yuǎn)高于低、中劑量，這主要是因?yàn)榇髣┝繉?duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用較大，但至今尚無(wú)相關(guān)報(bào)道證實(shí)。總的來(lái)說(shuō)，SRS 可降低盆腔復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)，但在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，應(yīng)盡量避免4 級(jí)以上不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.2 適應(yīng)癥 （1）腫瘤體積＜4cm2；（2）局部轉(zhuǎn)移病灶；（3）晚期宮頸癌姑息放療，可提高其生存質(zhì)量；（4）宮頸切除術(shù)后輔助治療，可進(jìn)一步清除病灶癌細(xì)胞。

2.1.3 禁忌癥 （1）腫瘤體積≥4cm2；（2）宮頸癌合并胃癌、賁門癌及結(jié)直腸癌患者；（3）嚴(yán)重感染患者；（4）存在腹水、胸水患者。

2.2 SRS 聯(lián)合治療

2.2.1 SRS 與手術(shù)聯(lián)合治療 當(dāng)腫瘤體積≥4cm2時(shí)，如采用SRS 治療就意味著要增加盆腔照射劑量，這必然會(huì)影響腫瘤周圍正常組織，不利于預(yù)后。既往研究表明，SRS 雖同時(shí)具有放療及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于腫瘤體積≥4cm2，手術(shù)仍是首選治療手段。手術(shù)治療時(shí)易出現(xiàn)病灶殘留的問(wèn)題，影響治療效果。在術(shù)前應(yīng)用SRS 治療可減少腫瘤體積，在術(shù)后再次進(jìn)行放療可徹底清除腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步鞏固治療效果。國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)，對(duì)宮頸癌患者術(shù)后給予SRS 治療，能提高治療療效[17-18]。

2.2.2 SRS 與化療聯(lián)合治療 放化療聯(lián)合治療的主要目的是增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，提高放療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，并且化療藥物在進(jìn)入機(jī)體后，會(huì)對(duì)減少腫瘤細(xì)胞血管的生成，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、分化，進(jìn)而加強(qiáng)SRS 對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。相關(guān)報(bào)道指出，SRS 與化療聯(lián)合治療時(shí)，能減輕放療引起的潛在致死性修復(fù)，并且可提高乏氧細(xì)胞的放射敏感性，進(jìn)而可提高治療療效[19]。人體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)周期不盡相同，不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性存在差異。放化療具有協(xié)同性，同步治療時(shí)可使不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射的敏感性同步化，并增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性。Wei Q 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，SRS 與化療聯(lián)合治療宮頸癌的控制率及緩解率高于單純SRS 治療，但聯(lián)合治療的副作用較高，會(huì)降低患者的治療耐受性，這主要是因?yàn)槁?lián)合治療時(shí)會(huì)累積對(duì)身體產(chǎn)生的毒副作用，化療會(huì)抑制全身骨髓，而放療也會(huì)產(chǎn)生局部的骨髓抑制。因此需根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度及對(duì)治療的耐受性選擇合適的治療方式。

3.小結(jié)

SRS 主要適應(yīng)于腫瘤體積＜4cm2的宮頸癌，如患者腫瘤體積≥4cm2，應(yīng)在SRS 的基礎(chǔ)上給予切除術(shù)治療。SRS 可應(yīng)用于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的局部治療，并且對(duì)其在SRS 的基礎(chǔ)上給予放化療同步治療的效果更佳。SRS 目前在宮頸癌的應(yīng)用效果仍在探索中，截至目前為止，通過(guò)應(yīng)用影像學(xué)等方式對(duì)腫瘤細(xì)胞的局部控制率進(jìn)行評(píng)估可知，SRS 是一種安全有效的宮頸癌治療方式。SRS 治療時(shí)可通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)調(diào)整正確的擺位，將照射劑量集中固定在靶區(qū)，進(jìn)而可提高靶區(qū)照射劑量，減少對(duì)正常組織的照射劑量，并且經(jīng)相關(guān)技術(shù)檢測(cè)證實(shí)，SRS 照射具有靶區(qū)劑量分布均勻的特點(diǎn)，可將輻射投射至腫瘤部位，以提高腫瘤輻射量，但患者在應(yīng)用SRS 治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制輻射劑量，如輻射劑量過(guò)大且操作不當(dāng)時(shí)，會(huì)對(duì)正常組織造成不可逆的損傷。