字伽

【中圖分類號】R212 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2020）04-148-01

1.臨床資料

患者，男，59歲。因“左側腹痛、咳嗽4天”。于2019-09-07無明顯誘因出現(xiàn)左側中下腹持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性絞痛，伴咳嗽，多為干咳，偶有少許白色泡沫痰，時有惡心、反酸、打嗝、乏力、心悸，在當?shù)匦l(wèi)生院靜滴青霉素等藥物治療無好轉，病程中無胸痛、咳血、暈厥、腹瀉、嘔吐、黃疸、撕裂樣疼痛等情況，疼痛與體位無關。于2019-09-10到我院內(nèi)科、外科門診就診。心電圖示：竇性心動過速（心率101次/分），心電軸重度左偏。血常規(guī)：白細胞：13*10速，重度心電軸左偏。血常規(guī)：白細胞13+E9紅細胞：5.17*100000 +E12，血紅蛋白161g/L，血小板：180+E9。尿液分析正常。血尿淀粉酶、脂肪酶正常。超聲示：膽囊壁膽固醇息肉，前列腺鈣化灶，肝、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未探及明顯異?；芈?主動脈未探及明顯異常超聲征像，甲狀腺未探及明顯異常征象。胃鏡示：膽汁反流性胃炎。既往有高血壓病史1年，最高血壓160/120mmHg，未規(guī)范服藥。門診對癥處理后無好轉，于11日收住急診科。既往體健。入院查體：體溫38℃，脈搏：108次/分，呼吸24次/分，左上肢血壓150/100mmHg，右上肢血壓153/106mmHg，急性痛苦病容，面色蒼白，咽充血，雙肺呼吸音粗糙。心率108次/分，律齊。腹平軟，左中下腹壓痛，左腎區(qū)叩痛。給予左氧氟沙星注射液0.2qd靜脈滴注，安博維150mg qd口服控制血壓，疼痛持續(xù)不緩解。急診行胸腹部CT平掃口頭報告：雙肺病灶，感染？結核？或其他2..腹部CT平掃未見明確異常征象。繼續(xù)解痙對癥治療，癥狀無緩解，再次重新看CT片，發(fā)現(xiàn)主動脈弓、胸主動脈內(nèi)線樣異常密度影，腹主動脈旁滲出，胸腹主動脈夾層？建議增強掃描。

立即給予硝普鈉持續(xù)泵入，控制血壓，鎮(zhèn)痛處理后轉上級醫(yī)院，明確診斷主動脈夾層IIIb型【1】，予手術治療后痊愈出院。

2.討論

主動脈夾層分離是指主動脈中膜破裂引起壁內(nèi)出血，導致主動脈壁層分離繼發(fā)形成真腔或假腔，連通或不連通動脈腔內(nèi)。常發(fā)生于50-70歲男性，視病變部位不同，主要表現(xiàn)為：（1）疼痛：A型多在前胸，B型多在背部、腹部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣。（2）高血壓：初診時B型患者70%有血壓高。（3）心血管癥狀。（4）神經(jīng)癥狀：主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。（5）壓迫癥狀：主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等;壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征;累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。本病例初期診斷不清的原因可能是：（1）既往體健，無高血壓病史。（2）放射科因工作任務繁重，忽略了主動脈疾病的判識。（3）首診內(nèi)科醫(yī)師臨床思維局限，因患者以左側腹痛為首發(fā)癥狀，僅考慮了消化系統(tǒng)疾病和呼吸道問題，患者首診血壓增高，誤認為是疼痛刺激導致，忽略了血管疾病的認知。

參考文獻：

【1】朱軍，陳世波，主編.實用內(nèi)科學（M），第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：112.