牟 燕，吳 敏，劉 巖，何有琴，顏建華

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心任務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村地區(qū)三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改核心任務(wù)的重要載體，承擔(dān)著為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要功能，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力是實(shí)現(xiàn)其功能定位的基礎(chǔ)[1]。本文采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法，以基本醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，對(duì)山東省17個(gè)市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，為推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升提供對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)研究內(nèi)容和目的，以山東省17市所轄全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對(duì)象，自行設(shè)計(jì)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查表》。截至2016年底，山東省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1624家[2]，本次調(diào)查共回收有效問卷1577份，有效回收率97.11%。

1.2 分析方法

1.2.1 指標(biāo)選擇

通過查閱文獻(xiàn)[3-6]、專題小組討論，選擇17個(gè)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均業(yè)務(wù)用房面積(X1)、院均開放床位數(shù)量(X2)、院均基本設(shè)備配備數(shù)量(X3)、院均在崗衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量(X4)，院均門急診人次數(shù)(X5)、院均出院人數(shù)(X6)、院均開展二級(jí)及以下手術(shù)數(shù)量(X7)作為分析指標(biāo)。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

按照選取各指標(biāo)的最大值組成參考數(shù)列{X0(j)}，將17個(gè)市的各指標(biāo)作為比較數(shù)列{Xi(j)}。采用初值法對(duì)參考數(shù)列和比較數(shù)列作無量綱化處理[7-9]。計(jì)算比較數(shù)列與參考數(shù)列的絕對(duì)差數(shù)列Δi(j)。計(jì)算比較數(shù)列各指標(biāo)值與參考數(shù)列指標(biāo)值的關(guān)聯(lián)系數(shù)γi(j)，分辨系數(shù)ρ=0.5，計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象的灰色關(guān)聯(lián)度γi值。根據(jù)17市的關(guān)聯(lián)度由大到小排序進(jìn)行服務(wù)能力評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)初始值

17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各指標(biāo)初始值見表1。

2.2 灰色關(guān)聯(lián)度及排序

山東省17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度見表2。關(guān)聯(lián)度最大為0.9422，最小為0.4485，中位數(shù)為0.5668。根據(jù)關(guān)聯(lián)度由大到小排序，服務(wù)能力居前5位的是S16、S9、S12、S14、S10。表2還列出了各市地區(qū)生產(chǎn)總值GDP排位。服務(wù)能力居前5位的城市，有2個(gè)位于GDP前5位，有2個(gè)位于GDP中間5位，有1個(gè)位于GDP比較靠后的位次(第11-17位)。

表1 山東省17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各指標(biāo)初始值

表2 山東省17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

3 討論與建議

灰色關(guān)聯(lián)分析是基于灰色系統(tǒng)理論提出來的一種系統(tǒng)分析方法。我國學(xué)者鄧聚龍于1982年創(chuàng)立了灰色系統(tǒng)理論[10]，把一般系統(tǒng)論、信息論和控制論的觀點(diǎn)和方法拓展到了醫(yī)學(xué)、社會(huì)等抽象系統(tǒng)。一般來說，抽象系統(tǒng)會(huì)受到多種因素的影響，其發(fā)展態(tài)勢(shì)受到這些多元因素的共同作用，而由于我們認(rèn)知能力的有限性，無法全面獲知這些影響因素及其共同作用，因而獲得的信息一般是不全面的。信息不完全的系統(tǒng)即是灰色系統(tǒng)[11]。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)恰恰具有這樣的特點(diǎn)。因此，山東省17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以看成是一個(gè)信息不完全的灰色系統(tǒng)。

灰色系統(tǒng)理論是結(jié)合數(shù)學(xué)方法，能夠解決信息不完備系統(tǒng)問題的理論和方法，是研究數(shù)據(jù)量小、信息不完全及不確定性問題的有力工具?；诨疑到y(tǒng)理論的灰色關(guān)聯(lián)分析方法，是通過分析比較數(shù)列指標(biāo)的變化對(duì)參考數(shù)列指標(biāo)的影響程度，來計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度，從而可以根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。該方法從各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相近程度來衡量相互間的關(guān)聯(lián)水平，不需要考慮原始數(shù)據(jù)的分布類型，而且對(duì)樣本量無特別的要求，具有較好的可操作性[12]。由于本研究的調(diào)查數(shù)據(jù)未收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)信息，故本研究重點(diǎn)針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行了灰色關(guān)聯(lián)分析比較綜合評(píng)價(jià)。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在填報(bào)調(diào)查問卷中存在某些指標(biāo)漏填或無法填寫的情況，為了最大化利用調(diào)查數(shù)據(jù)，灰色關(guān)聯(lián)分析的指標(biāo)選擇，計(jì)算了房屋、設(shè)備、人員等投入指標(biāo)和門診住院服務(wù)量等產(chǎn)出指標(biāo)的院均數(shù)量。

本研究的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，山東省17市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的灰色關(guān)聯(lián)度最大值為0.9422，最小值為0.4485。從關(guān)聯(lián)度的大小上看，各市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力還是存在一定的區(qū)域差異。而從各市GDP排位上看，服務(wù)能力靠前的城市并非都是GDP排位靠前的城市，服務(wù)能力居前5位的城市，有2個(gè)位于GDP前5位，有2個(gè)位于GDP中間5位，有1個(gè)位于GDP比較靠后的位次(第11-17位)。由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的強(qiáng)弱與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平并無特別密切的聯(lián)系。有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大包大攬，造成干多干少一個(gè)樣，重新出現(xiàn)“大鍋飯”問題，無形中遏制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展；而有些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于財(cái)政支持不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須靠提高服務(wù)能力、增加服務(wù)項(xiàng)目獲取服務(wù)報(bào)酬，反倒激發(fā)了其謀求發(fā)展的活力。因此，“既要保障到位又能激活其發(fā)展活力”才是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與發(fā)展所需要的好政策標(biāo)準(zhǔn)，其最好的詮釋就是廣東省等試行的“一類保障、二類管理”模式。今年5月，廣東省印發(fā)了《廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生制改革規(guī)劃》，明確提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可不實(shí)行收支兩條線管理，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保持公益一類性質(zhì)不變的情況下，實(shí)行公益一類財(cái)政供給、公益二類事業(yè)單位管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可從上年度收支結(jié)余部分自主提取不低于60%比例用于增發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資，不納入績效工資總量。這一保障管理模式，在充分保障人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)等投入的基礎(chǔ)上，實(shí)行多勞多補(bǔ)、優(yōu)績優(yōu)補(bǔ)，能夠充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展活力，有效促進(jìn)衛(wèi)生院員工積極主動(dòng)提高服務(wù)居民健康的能力，從而有利于實(shí)現(xiàn)為農(nóng)村居民提供更好、更完善的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之目標(biāo)?！耙活惐Ｕ稀⒍惞芾怼蹦Ｊ?，既遵循了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，又適應(yīng)了社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求，值得全面借鑒和推廣。

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