何奮軍 劉少玲 韋凱斌 鄭巧儀 吳紀(jì)楠

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)嬰幼兒舌系帶延長(zhǎng)術(shù)式的改良， 探討嬰幼兒舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的更優(yōu)方案。

方法 120例行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的患兒， 通過(guò)延長(zhǎng)系帶前局部注射利多卡因、改良手術(shù)切口， 術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1周回訪觀察手術(shù)情況。結(jié)果 120例患兒術(shù)后無(wú)出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生， 手術(shù)當(dāng)天及1周后復(fù)診手術(shù)效果良好。結(jié)論 嬰幼兒舌系帶延長(zhǎng)術(shù)中注射利多卡因、利用改良切口可保證手術(shù)質(zhì)量， 有效縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 舌系帶延長(zhǎng)術(shù);嬰幼兒;外科治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.017

Experience of 120 cases of ankylotomy in infants? ?HE Fen-jun， LIU Shao-ling， WEI Kai-bin， et al. Oral and Maxillofacial Surgery， Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss a better method of the ankylotomy in infants through the improvement of the ankylotomy. Methods? ?A total of 120 children underwent ankylotomy were treated with local injection of lidokaine and modified surgical incision before surgery， and a follow-up visit was made on the day of surgery and 1 week later. Results? ?There were no complications such as bleeding and swelling in 120 children after the operation. The results of follow-up surgery were good on the day of surgery and 1 week later. Conclusion? ?Injection of lidocaine and improved incision can ensure the quality of the surgery， shorten the surgery time and reduce the bleeding during the surgery， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Ankylotomy; Infants; Surgical treatment

舌系帶過(guò)短是指出生后舌系帶沒有退縮到舌根下， 導(dǎo)致舌頭不能伸出口外， 舌尖不能上翹。舌系帶過(guò)短發(fā)病率差異較大， 最低為3.2%[1]， 最高為52%[2]， 未發(fā)現(xiàn)明顯性別差異。此次研究選取2016年1月～2019年

6月本院收治的住院行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的120例患兒， 通過(guò)對(duì)術(shù)前的流程進(jìn)行規(guī)范化， 對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改良， 以期達(dá)到最優(yōu)的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2019年6月本院收治的住院行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的120例患兒為研究對(duì)象。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①身體狀況良好， 近期無(wú)咳嗽、感冒等的患兒;②無(wú)先天性疾病等的患兒;③經(jīng)臨床診斷為舌系帶過(guò)短， 并評(píng)估需外科手術(shù)治療的患兒;④術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血、感染、胸片、心電圖等各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)手術(shù)禁忌的患兒。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備

1. 3. 1 麻醉誘導(dǎo) 母嬰分離后， 予丙泊酚2～3 mg/kg靜脈給藥;入室后行心電監(jiān)護(hù);七氟醚8%輔助呼吸3～5 min后， 然后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)中若有體動(dòng)可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。

1. 3. 2 在麻醉醫(yī)生行麻醉誘導(dǎo)的同時(shí)， 洗手護(hù)士迅速準(zhǔn)備吸引器， 舌系帶手術(shù)包， 消毒碘伏， 利多卡因注射液5 ml， 牙科注射器， 紗塊等。

1. 3. 3 與此同時(shí)， 主刀醫(yī)生即可在旁邊整理手術(shù)器械：5 ml注射器抽取0.5～1.0 ml利多卡因;臺(tái)上吸引器準(zhǔn)備;消毒紗塊放置;3-0可吸收縫線的準(zhǔn)備等。

1. 4 手術(shù)方法

1. 4. 1 麻醉醫(yī)生宣布維持麻醉狀態(tài)， 第一助手開始口外消毒， 鋪巾后洗手戴無(wú)菌手套配合主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù);同時(shí)護(hù)士連接吸引器、準(zhǔn)備利多卡因。

1. 4. 2 手術(shù)過(guò)程， 放置開口器;雙側(cè)口角頰粘膜處分別放置兩個(gè)紗塊;用小彎鉗輕夾系帶于舌腹附著處并向后上方提拉， 充分提拉系帶;在系帶中部進(jìn)針， 注入約0.3～0.5 ml利多卡因;眼科剪于系帶靠近舌腹側(cè)剪開， 直達(dá)肌層;在系帶被剪開基底部及舌腹用3-0可吸收線分別縫合， 約2～3針;撤除口內(nèi)紗塊， 拆除開口器;術(shù)畢， 整個(gè)過(guò)程基本不出血或很少量出血?；純核椭翉?fù)蘇室。

2 結(jié)果

120例患兒術(shù)后無(wú)出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生， 手術(shù)當(dāng)天及1周后復(fù)診手術(shù)效果良好。

3 討論

舌系帶是正常的生理結(jié)構(gòu)， 其為向下連接口底， 向上連接舌腹的一個(gè)扇形薄膜結(jié)構(gòu)。新生兒時(shí)， 舌系帶通常向前延伸到舌尖或接近舌尖的部位。隨著年齡的增長(zhǎng)， 其逐漸向舌根部退縮。大約在2歲左右的時(shí)候， 退縮到正常的水平。如果在2歲以前還未退縮到正常水平的， 臨床稱其為“舌系帶過(guò)短”， 其臨床表現(xiàn)為伸舌呈“W”型。并不是所有的舌系帶過(guò)短患兒均需行舌系帶矯正術(shù)。嬰幼兒時(shí)口腔結(jié)構(gòu)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而進(jìn)一步發(fā)育， 舌系帶短的問(wèn)題會(huì)隨著發(fā)育而改善， 語(yǔ)音清晰度會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)和語(yǔ)言的成熟而調(diào)節(jié)， 這種類型的舌系帶過(guò)短行矯正術(shù)的臨床意義不大， 而應(yīng)該主要通過(guò)語(yǔ)音的訓(xùn)練來(lái)改善[3]。另外， 有研究發(fā)現(xiàn)， 功能性的構(gòu)音障礙與舌系帶短無(wú)相關(guān)性， 不建議單純因構(gòu)音障礙問(wèn)題而進(jìn)行舌系帶矯治術(shù)， 應(yīng)通過(guò)語(yǔ)音功能訓(xùn)練方式進(jìn)行治療[4]。但是， 對(duì)于器質(zhì)性構(gòu)音障礙患者， 單純的語(yǔ)音訓(xùn)練不能良好的效果， 需結(jié)合手術(shù)方式治療[5， 6]。也有學(xué)者認(rèn)為舌系帶矯治術(shù)與術(shù)后語(yǔ)音訓(xùn)練兩者均十分重要， 兩者結(jié)合會(huì)有更好的語(yǔ)音恢復(fù)效果[7]。所以， 應(yīng)當(dāng)重視語(yǔ)音訓(xùn)練在舌系帶過(guò)短患兒及其術(shù)后的應(yīng)用。一般認(rèn)為， 舌系帶過(guò)短的主要影響是患兒伸舌時(shí)下前牙容易導(dǎo)致系帶區(qū)出現(xiàn)潰瘍， 繼而出現(xiàn)疼痛， 影響其進(jìn)食。主流觀點(diǎn)認(rèn)為舌系帶過(guò)短會(huì)限制舌的活動(dòng)， 從而影響兒童的語(yǔ)音， 特別是卷舌音的發(fā)生。也有學(xué)者報(bào)道部分患兒因舌系帶短會(huì)影響哺

乳[8]， 而舌系帶矯正術(shù)已對(duì)于因舌系帶導(dǎo)致的哺乳障礙的患兒， 有十分良好的效果[9， 10]。對(duì)于上述影響患兒功能的， 建議手術(shù)治療。目前， 最常用的舌系帶矯正的方式是“橫切豎縫法”。

舌系帶延長(zhǎng)術(shù)是口腔頜面外科最簡(jiǎn)單的手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間也是相對(duì)比較短的。但這并不意味著是最安全的手術(shù)， 其存在出血、感染、術(shù)后瘢痕[11， 12]及矯正不完全等并發(fā)癥， 甚至有手術(shù)導(dǎo)致頜下腺導(dǎo)管損傷致涎液儲(chǔ)留的報(bào)道[13]， 甚至極端情況會(huì)有因舌系帶延長(zhǎng)術(shù)導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道[14]。另外， 因?yàn)檎麄€(gè)手術(shù)過(guò)程采用靜脈麻醉， 患兒口腔腺體的分泌、術(shù)區(qū)出血等都可能會(huì)造成呼吸道的堵塞， 進(jìn)而引起血氧的降低。所以， 對(duì)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生以及護(hù)士的要求會(huì)比較高。麻醉醫(yī)生從一開始麻醉誘導(dǎo)到整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后復(fù)蘇都要求持續(xù)不間斷密切觀察患兒的血氧情況;術(shù)前丙泊酚2～3 mg/kg靜脈給藥后， 患兒能夠很快鎮(zhèn)靜， 利于手術(shù)的盡快進(jìn)行;入室后行心電監(jiān)護(hù);術(shù)中應(yīng)用七氟醚8%輔助呼吸3～5 min是安全而有效的[15]。手術(shù)醫(yī)生術(shù)前最好墊肩以開放氣道， 術(shù)中及時(shí)清理唾液分泌物及血液等滲出物以防止誤吸;護(hù)士要求耐心細(xì)致的觀察患兒末梢皮膚血運(yùn)， 以便盡早發(fā)現(xiàn)缺氧情況。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血氧下降， 應(yīng)立即停止手術(shù)操作， 并托下頜以開放氣道， 待情況穩(wěn)定后再手術(shù)?？傊?生命大于手術(shù)本身。

手術(shù)過(guò)程的吸引器需要從麻醉誘導(dǎo)階段即準(zhǔn)備好。嬰幼兒口腔較淺， 唾液腺分泌較多， 另外手術(shù)過(guò)程中會(huì)有少量出血等情況， 這些如果進(jìn)入氣道， 都會(huì)造成較大傷害， 所以， 吸引器的準(zhǔn)備是常規(guī)而必要的。但嬰幼兒口腔黏膜質(zhì)地脆嫩， 吸引器進(jìn)行吸引時(shí)常常接觸到口腔組織， 從而造成術(shù)后腫脹、疼痛等不適反應(yīng)。所以， 手術(shù)過(guò)程中在開口器撐開上下頜后， 在口腔兩側(cè)放置兩個(gè)紗塊是十分必要的， 其主要功能為吸收唾液、粘液以及滲血， 從而防止這些分泌物流入呼吸道。吸引器更多是作為備用品， 在如果滲血或者分泌物過(guò)多的時(shí)候的緊急處理， 而非常規(guī)用品。

手術(shù)過(guò)程視系帶面積大小， 向其內(nèi)注入0.3～0.5 ml利多卡因。①可以利用利多卡因局部麻醉的特點(diǎn)， 減少患兒術(shù)中的疼痛， 有利于手術(shù)的進(jìn)行;②在系帶內(nèi)注入液體以后， 系帶組織會(huì)與肌組織分離， 在剪開或者切開系帶時(shí)更加順利而且剪開或者切開的終點(diǎn)會(huì)更加明確， 防止手術(shù)不到位或者過(guò)度造成手術(shù)質(zhì)量的下降;③系帶內(nèi)注入利多卡因后， 在剪開系帶時(shí)， 滲出液主要為利多卡因及少量的血液， 而不注射利多卡因時(shí)， 滲出液主要為血液， 所以， 系帶內(nèi)注射利多卡因可以有效減少術(shù)中出血。剪開舌系帶的位置選擇舌腹向口底系帶面積的中上1/3， 而非系帶正中， 這樣剪開后系帶被分為不等分的兩份。由于下份系帶部分較多， 剪開后大部分病例僅有少量滲血， 通過(guò)后期壓迫可止血， 一般不需縫合。而需要縫合的只剩下舌腹側(cè)系帶部分及剪開系帶的止點(diǎn)位置。這樣， 一般情況， 舌系帶延長(zhǎng)術(shù)只需縫合2針即可。既節(jié)省了手術(shù)的時(shí)間， 又減少了口底縫合可安全避免結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管的可能性。當(dāng)然， 如果年齡較大或血管發(fā)育較完善的病例， 還是要嚴(yán)密縫合， 防止術(shù)后出血導(dǎo)致窒息發(fā)生的危險(xiǎn)。

通過(guò)對(duì)120例患兒舌系帶延長(zhǎng)術(shù)總結(jié)， 手術(shù)時(shí)間基本可以控制在3～5 min以內(nèi)完成。且120例患兒術(shù)后無(wú)出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生， 1周后復(fù)診手術(shù)效果良好。因此， 嬰幼兒舌系帶延長(zhǎng)術(shù)中注射利多卡因、利用改良切口可保證手術(shù)質(zhì)量， 有效縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血， 值得臨床推廣。

綜上所述， 舌系帶延長(zhǎng)術(shù)雖然是小手術(shù)， 但是仍然要求醫(yī)生術(shù)前仔細(xì)評(píng)估， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 避免不必要的損傷;術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三者熟練配合， 做到耐心、細(xì)致;術(shù)后結(jié)合語(yǔ)音訓(xùn)練， 以達(dá)到更好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳光虎， 王甜甜， 王慶， 等. 荊州市市直托幼機(jī)構(gòu)兒童健康狀況分析. 中國(guó)婦幼保健， 2011， 26（35）：5555-5557.

[2] 吳明. 新生兒舌系帶篩查結(jié)果及手術(shù)矯正情況分析. 河北醫(yī)藥， 2012， 34（16）：2492-2493.

[3] 鄧金煜， 張利之， 吳新華， 等. 兒童舌系帶過(guò)短的構(gòu)音障礙及治療效果分析. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2013（10）：8-9.

[4] 毛渤淳， 郭春麗， 尹恒， 等. 功能性構(gòu)音障礙與舌系帶短的相關(guān)性研究. 口腔疾病防治， 2019（10）：642-646.

[5] Carding P， Bos-Clark M， Fu S， et al. Evaluating the efficacy of voice therapy for functional， organic and neurological voice disorders. Clin Otolaryngol， 2017， 42（2）：201-217.

[6] 譚芳， 鮑海， 黃春， 等. 成人腭裂手術(shù)同期咽成形術(shù)的效果評(píng)價(jià). 口腔疾病防治， 2017， 25（1）：41-43.

[7] Varadan M， Chopra A， Sanghavi AD， et al. Etiology and clinical recommendations to manage the complications following lingual frenectomy： a critical review. J Stomatol Oral Maxi， 2019， 6（2）：3.

[8] Ghaheri BA， Cole M， Fausel SC， et al. Breastfeeding improvement following tonguetie and liptie release： a prospective cohort study. Laryngoscope， 2017， 127（5）：1217-1223.

[9] Siegel SA. Aerophagia induced reflux in breastfeeding infants with ankyloglossia and shortened maxillary ula（tongue and lip tie）. Int J Clin Pediatrics， 2016， 5（1）：6-8.

[10] Todd DA， Hogan MJ. Tongue -tie in the newborn： early diagnosis and division prevents poor breastfeeding outcomes. Breastfeeding Rev， 2015， 23（1）：11-16.

[11] 陶震江， 萬(wàn)林忠， 吳煜農(nóng)， 等. 嬰兒期行舌系帶過(guò)短切開術(shù)的并發(fā)癥. 口腔醫(yī)學(xué)， 2001， 21（3）：144-145.

[12] 周三杰. 嬰兒期行舌系帶矯正術(shù)的并發(fā)癥. 海南醫(yī)學(xué)， 2005， 16（9）：52.

[13] 熊澤東. 舌系帶延長(zhǎng)術(shù)致導(dǎo)管損傷1例的報(bào)告及回顧性分析. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)， 2012， 13（14）：259.

[14] 張華文， 周云環(huán)， 王和斌等. 嬰兒舌系帶矯正術(shù)后死亡醫(yī)療糾紛鑒定例， 中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 31（4）：410.

[15] 王曉念， 張煒， 羅奮娟， 等. 七氟醚全麻下小兒舌系帶過(guò)短矯正術(shù)臨床研究. 現(xiàn)代養(yǎng)生， 2017， 18（3）：142.

[收稿日期：2020-05-21]