魏志杰

【摘要】 目的 難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的化療效果極差， 長期生存率低， 目前僅異基因造血干細(xì)胞移植是可根治的， 本研究通過改良馬利蘭（Bu）/環(huán)磷酰胺（Cy）/美法侖（Mel）預(yù)處理方案， 單中心隨訪68例難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的單倍體造血干細(xì)胞移植療效。方法 68例（不包括M3型）難治急性髓系白血病患者為研究對象， 移植類型均為單倍體， 干細(xì)胞來源均是骨髓（BM）+外周血干細(xì)胞（PBSC）， 輸注單個(gè)核細(xì)胞（MNC）的中位數(shù)：15.44×108/kg， CD34+細(xì)胞中位數(shù)8.73×106/kg， CD3+細(xì)胞中位數(shù)3.17×108/kg， 應(yīng)用第三方細(xì)胞48例， 分別是間充質(zhì)干細(xì)胞 （MSC）39例， 單倍型骨髓4例， 臍血5例， 預(yù)處理方案：Bu/Cy/Mel。移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防：環(huán)孢菌素A（CsA）+驍悉（MMF）+短療程甲氨蝶呤（sMTX）， 抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）即復(fù)寧68例， 總量7.5 mg/kg。觀察效果。結(jié)果 中位隨訪時(shí)間8個(gè)月（3～47個(gè)月），?預(yù)處理相關(guān)死亡2例（2.9%）， 分別死于移植后+6 d， +8 d。66例干細(xì)胞均完全植入， 白細(xì)胞植活中位天數(shù)14 d（10～25）d， 血小板植活中位天數(shù)11 d（4～51）d， 總體生存率（OS）：77.9%， 其中CR1的無事件生存率（EFS）：95.2%， ≥完全緩解（CR）2：66.7%， 部分緩解（PR）：50%， 未緩解（NR）：43.8%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。死亡15例， 其中4例死于感染， 4例死于GVHD， 7例死于復(fù)發(fā)（1例PR、6例NR患者）。急性GVHD（aGVHD）Ⅱ～Ⅳ度：31.8%， Ⅲ～Ⅳ度19.7%， 慢性GVHD（cGVHD）發(fā)生率44.1%， 出血性膀胱炎23.5%， 巨細(xì)胞病毒（CMV）血癥27.9%， EB病毒（EBV）血癥4.4%， 感染36.8%。無血栓性微血管?。═MA）、移植后淋巴細(xì)胞增生性疾?。≒TLD）、彌漫性肺泡出血（DAH）、毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）。結(jié)論 應(yīng)用改良Bu/Cy/Mel預(yù)處理方案不增加其預(yù)處理相關(guān)死亡率， 明顯提高單倍體移植的療效， 提高難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的長期生存率， 對于難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病是一個(gè)可行的方案， 但需要長期隨訪的多中心大樣本的臨床研究。

【關(guān)鍵詞】 造血干細(xì)胞移植;單倍體;難治;復(fù)發(fā);馬法蘭;急性髓系白血病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.089

急性髓系白血?。ˋML）是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤， 其治療措施包括化療、靶向治療、免疫治療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）等[1]。難治急性髓系白血病概念（2017年指南）：經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)方案治療2個(gè)療程無效的初治病例;CR后經(jīng)過鞏固強(qiáng)化治療， 12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者;12 個(gè)月后復(fù)發(fā)但經(jīng)過常規(guī)化療無效者;2次或多次復(fù)發(fā)者;髓外白血病持續(xù)存在者。復(fù)發(fā)急性髓系白血病概念：CR后外周血再次出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓中原始細(xì)胞>0.050（除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因）或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤。目前對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病治療方法尚未成熟， 異基因造血干細(xì)胞移植仍是其再次緩解達(dá)到長期生存的有效措施[2]， 為此， 不少學(xué)者對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的預(yù)處理方案進(jìn)行了探討， 本院自2015年3月～2019年11月對68例難治急性髓系白血病患者進(jìn)行了單倍型異基因造血干細(xì)胞移植（haplo-HSCT）治療， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年3月～2019年11月收治的68例（不包括M3型）難治急性髓系白血病患者， 其中兒童44例（≤14歲）， 成人24例;男45例、女23例，

年齡1～63歲、中位年齡8.5歲;急性髓系白血病-M7 16例， 其余52例均急性髓系白血病（非M3）;均采用多次化療， 移植前狀態(tài)：CR1 42例， ≥CR2/CR3 6例， PR 4例， NR 16例;其中急性髓系白血病-M5的患者第3次移植1例， PR及NR患者移植前骨髓微小殘留病變（MRD）中位數(shù)為9.95%（1.2%～92.32%）;移植類型：均為單倍體。供者年齡8～55歲， 中位年齡34歲;男43例， 女25例;供者干細(xì)胞來源：父母54例， 兄妹5例， 子女9例;供受者人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型：HLA 5/10 55例， ≥HLA6/10 13例。

1. 2 造血干細(xì)胞采集、處理和回輸 供者在-3 d開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）進(jìn)行動(dòng)員， 01 d采集供者骨髓血干細(xì)胞， 02 d使用血細(xì)胞分離儀采集PBSC， 輸注MNC的中位數(shù)：15.44×108/kg， CD34+細(xì)胞中位數(shù)：8.73×106/kg， CD3+細(xì)胞中位數(shù)：3.17×108/kg。

1. 3 支持治療與并發(fā)癥防治

1. 3. 1 預(yù)處理方案 氟達(dá)拉濱（Flud）：30 mg/（m2·d）×5 d;阿糖胞苷（Ara-C）：2 g/（m2·d）×5 d; Bu：3.2 mg/（kg·d）×4 d， Cy：1.8 g/（m2·d）×2 d;依托泊苷（Vp16）：100 mg/（m2·d）×2 d;Mel：110 mg/（m2·d）×1 d;ATG：1.5 mg/（kg·d）×5 d。

1. 3. 2 支持治療與并發(fā)癥防治 患者住無菌層流病房， 預(yù)處理過程中， 使用抗感染藥物預(yù)防細(xì)菌、真菌及病毒感染， 復(fù)方磺胺預(yù)防卡氏肺囊蟲感染， 靜脈滴注前列地爾及輸注血漿預(yù)防肝靜脈阻塞病（VOD）。血紅蛋白（Hb）<70 g/L者輸注照射后紅細(xì)胞懸液， 血小板<2O×109/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注照射后單采血小板懸液。在使用Cy的第0、12 h予以美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。采用CsA+MMF+sMTX方案預(yù)防GVHD。CsA：2.5 mg/（kg·d ）靜脈滴注， -10天開始， 可進(jìn)食后改為口服， 移植后100 d（+100 d）左右開始每周逐漸遞減。MTX 15 mg/m2 +1 d， 10 mg/m2 +3 d、+6 d、+11 d。聯(lián)合CD25 單克隆抗體（舒萊）20 mg +1 d， +4 d。

1. 3. 3 第三方 應(yīng)用第三方細(xì)胞的有48例， 分別是MSC 39例， 單倍型骨髓4例， 臍血5例， 預(yù)防GVHD。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。生存曲線采用乘積限估算法（Kaplan-Meier）;組間比較采用Log-rank， 其余采用t檢驗(yàn)。P值均為雙尾檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 造血重建及移植相關(guān)并發(fā)癥 66例患者在HSCT后均重建造血， 中性粒細(xì)胞恢復(fù)至>0.5×109/L的中位時(shí)間：14 d（10～25）d。不輸血小板， 維持血小板計(jì)數(shù)>20×109/L 的中位時(shí)間：11 d（4～51）d。移植相關(guān)并發(fā)癥：感染25例（36.8%）， 預(yù)處理相關(guān)死亡2例（2.9%）， 發(fā)生出血性膀胱炎16例（23.5%）， CMV血癥19例（27.9%）， EBV血癥3例（4.4%）， 感染25例（36.8%）。無TMA、PTLD、DAH、CLS。均有不同程度的口腔黏膜炎， 經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

2. 2 GVHD及復(fù)發(fā) 可評(píng)價(jià)的66例患者中21例（31.8%）發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD， Ⅲ～Ⅳ度aGVHD 13例

（19.7%）。4例GVHD相關(guān)死亡， 均死于Ⅲ～Ⅳ度aGVHD。59例存活>100 d的患者26例（44.1%）發(fā)生輕度cGVHD。急性和慢性GVHD按照2014年NIH專家共識(shí)。復(fù)發(fā)9例， 4年實(shí)際復(fù)發(fā)率13.6%。移植后中位復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月（2～23個(gè)月）。給予再次化療+供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）+ 白細(xì)胞介素-2（IL-2）聯(lián)合干擾素-α（IFN-α）促進(jìn)移植物抗白血病效應(yīng)（GVL）治療， 2例再次CR， 7例無效。

2. 3 療效 總體生存曲線見圖1。15例移植相關(guān)死亡， 4年實(shí)際移植相關(guān)死亡率22.1%。死亡原因分別為感染4例（5.9%）， GVHD 4例（5.9%）， 復(fù)發(fā)死亡7例（10.3%）。100 d內(nèi)早期死亡6例（8.8%）。死亡中位時(shí)間為移植后4個(gè)月（0.1～12個(gè)月）。存活53例， 4年OS：77.9%， 存活中位時(shí)間為移植后8個(gè)月（3～47個(gè)月）。4年無復(fù)發(fā)生存率為75.0%， 其中CR1的EFS：95.2%， >CR2：66.7%， PR ：50.0%， NR： 43.8%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。見圖2。

3 討論

目前難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病， 盡管有一些新藥或靶向藥物的應(yīng)用， 緩解率為30%～55%[3]， CD33單抗靶向治療有效率有限[4]。目前一些嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART）細(xì)胞其他靶抗原和抗體的免疫療法和藥物用于復(fù)發(fā)難治急性髓系白血病的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中， 但尚不成熟[5]。如果不進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植， 中位生存時(shí)間為6～7個(gè)月[6]， allo-HSCT廣泛應(yīng)用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤， 復(fù)發(fā)難治急性髓系白血病患者行挽救性移植復(fù)發(fā)率高， 文獻(xiàn)報(bào)道， 異基因造血干細(xì)胞移植對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病治療效果為2年總體生存率為39%， 本組移植臨床療效高于既往文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究中， 66例HSCT均順利完成造血重建， 預(yù)處理過程中， 在使用大劑量Cy時(shí)， 給予美司鈉和加強(qiáng)水化堿化利尿， 16例發(fā)生出血性膀胱炎。移植過程中， 2例死于預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥。有15例死亡， 感染4例， GVHD 4例， 7例死于復(fù)發(fā)， 使復(fù)發(fā)成為患者移植后的主要死亡原因。在本組病例中， CR組生存率明顯高于NR組， 移植前骨髓殘留原始細(xì)胞比例可為HSCT預(yù)后提供重要參考?，F(xiàn)在常用的預(yù)防HSCT后復(fù)發(fā)的策略有移植后小劑量化療或免疫治療。移植后復(fù)發(fā)有效的治療策略是DLI和HSCT2。DLI能使約70%細(xì)胞遺傳學(xué)或慢性期復(fù)發(fā)的CML患者再次緩解， 但對復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者療效較差， 僅使20%～30%的急性髓系白血病患者緩解。加強(qiáng)移植預(yù)處理強(qiáng)度和在移植后進(jìn)行免疫治療或維持化療， 對于減少移植后的復(fù)發(fā)率可能起到一定作用。本中心本組患者進(jìn)行HSCT的目的就是通過加用馬法蘭聯(lián)合白舒非的雙清髓的預(yù)處理方案， 最大限度的減少患者體內(nèi)白血病細(xì)胞， 減少急性髓系白血病在HSCT后的復(fù)發(fā)率， 以期實(shí)現(xiàn)長期緩解。但馬法蘭黏膜損傷增加， 給予氨磷汀加強(qiáng)黏膜保護(hù)可以減少其黏膜損害。

2019年ASH報(bào)道：兒童復(fù)發(fā)急性髓系白血病再誘導(dǎo)達(dá)CR2后進(jìn)行同種異體HSCT后5年總體生存率可達(dá)到約40%， 統(tǒng)計(jì)分析顯示本組6例大于CR2期急性髓系白血病患者4年無病生存率為66.7%， 高于報(bào)道， 但由于本研究的患者數(shù)還少， 隨訪時(shí)間短， 資料還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估， 然而根據(jù)目前的觀察， 認(rèn)為聯(lián)合清髓haplo-HSCT能提高難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者的治療成功率。GVHD與GVL密切相關(guān)， 在無明顯重度GVHD情況下， 移植后近早減停免疫抑制劑能減少復(fù)發(fā)率， 提高EFS， 移植后應(yīng)用白介素、干擾素等促進(jìn)GVL效應(yīng)能減少移植后復(fù)發(fā)。為預(yù)防復(fù)發(fā)， 本組GVHD相對較高， 但患者可耐受， 無重度GVHD。

對于化療耐藥的急性髓系白血病患者， 移植是目前治愈可能性最高的方法， 因此有效的預(yù)處理方案仍是一個(gè)需要探討的問題， 作者提出雙清髓haplo-HSCT治療策略在難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病， 通過加強(qiáng)清髓方案可能通過超大劑量的預(yù)處理極大限度地殺傷白血病細(xì)胞， 可能減少移植后早期復(fù)發(fā)率， 提高長期生存率;但CR1組生存率明顯高于其他組， 因此移植時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步評(píng)估， 減少CR后的頻繁化療， 可以改善患者的生活質(zhì)量， 可能降低化療藥物對患者的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)， 在無嚴(yán)重感染及全身一般狀況能耐受情況下， 如果有合適供者， 建議高危患者緩解期盡早行異基因造血干細(xì)胞移植， 但移植相關(guān)并發(fā)癥及GVHD預(yù)防仍需進(jìn)一步研究， 給予合理的預(yù)防感染及加強(qiáng)臟器保護(hù)能減少預(yù)處理相關(guān)死亡率， 間充質(zhì)干細(xì)胞對移植后排異及移植物功能不良有一定的治療作用。移植后定期監(jiān)測骨髓MRD， 能早期發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)調(diào)整治療， 減少復(fù)發(fā)率。新的靶向藥物治療的研究及細(xì)胞治療或者聯(lián)合治療的改進(jìn)仍值得期待。建議難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者緩解后盡快橋接移植， 以達(dá)到長期生存。

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[收稿日期：2020-05-11]