李 頎 張 震 張 軍 劉雪來 李 旭 馮翠竹 尹 彤 刁 美 王雪琪 張金山 陳興海 李 龍

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和小兒外科的進展， 小兒外科不僅包括我們傳統(tǒng)的普外、胸外、泌尿、新生兒外科等領(lǐng)域，更進一步發(fā)展出氣道，甲狀腺甲狀旁腺，血管等新的兒外科領(lǐng)域，而隨著ECMO技術(shù)在兒外科的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)的技術(shù)和問題也得以進一步的研究。2020年第7期重點介紹了創(chuàng)傷、內(nèi)分泌疾病、 新生兒疾病、氣道和胸部疾病等最新研究進展，并對國際熱點問題進行文獻綜述。本文對該期雜志內(nèi)容進行初步摘錄和歸納。

一、統(tǒng)計效能和樣本量計算

波士頓兒童醫(yī)院的Steven J.Staffa David Zurakowsk[1]認(rèn)為樣本量的計算是設(shè)計研究、基金申請或科學(xué)論文重要組成部分，但外科醫(yī)生對其知之甚少，他們提出五步法: ①明確感興趣的主要結(jié)果; ②明確效應(yīng)和效應(yīng)量的大小以及預(yù)期效能; ③確定適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計和統(tǒng)計檢驗方法; ④用軟件或量表估算所需的樣本量; ⑤為論文、基金申請書及項目標(biāo)書撰寫正式檢驗效能和樣本量。他們認(rèn)為在兒外科研究中，理解樣本量和統(tǒng)計效能將提高發(fā)表文章的質(zhì)量。

二、綜述

傳統(tǒng)上認(rèn)為腹部外科手術(shù)后，為防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生需要患兒禁食，然而最近成人相關(guān)疾病的研究發(fā)現(xiàn)，早期進食可促進術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥；悉尼兒童醫(yī)院的Greer[2]回顧了14篇文獻，其中包括3篇RCT研究，發(fā)現(xiàn)早期進食可減少住院時間且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

為全面評估EXIT(ex utero intrapartum treatment)手術(shù)治療胎兒繼發(fā)于頸部及口腔腫物的呼吸道梗阻的療效，秘魯國家圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究所的Novoa[3]回顧了120篇共235例胎兒手術(shù)，術(shù)后無一例胎兒的母親死亡，胎兒死亡率為17%，包括拔管困難及氣管切開等不良事件，發(fā)生率為12.2%，該研究認(rèn)為胎兒手術(shù)仍存在潛在手術(shù)風(fēng)險。

為比較盲腸造瘺及闌尾造瘺在治療大便失禁中的療效，加拿大東安大略兒童醫(yī)院的Mohamed[4]分析了40篇文獻共2 086個病例，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.6%和42.3%，認(rèn)為盲腸造瘺術(shù)安全性更高。

為了解隱睪(undescended testis，UDT)繼發(fā)睪丸惡變的發(fā)病機制，澳大利亞默多克兒童研究所的Loebenstein[5]從形態(tài)學(xué)發(fā)展及多基因作用方面進行總結(jié)，認(rèn)為“微小青春期”的下丘腦-垂體軸刺激精原細胞轉(zhuǎn)化異常在惡變發(fā)生過程中起至關(guān)重要的作用。

三、創(chuàng)傷

納什維爾范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Evans[6]回顧了該中心2005—2017年及國家外傷數(shù)據(jù)庫2010—2015年數(shù)據(jù)，收集了393例該中心及數(shù)據(jù)庫11 399例內(nèi)腹部外傷的患兒，其中分別有22%和16%的患兒采用腹腔鏡治療；經(jīng)過分析比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組明顯降低。

過去兒童肝脾損傷的治療方案需要對患兒定期抽血，監(jiān)測血紅蛋白和紅細胞比容?？屏_拉多兒童醫(yī)院的Acker[7]建立了減少定期抽血次數(shù)的新診療程序。該研究結(jié)果顯示，與既往定期抽血監(jiān)測診療程序比較，新方法在手術(shù)率及死亡率上無差異，而且住院時間更短，抽血次數(shù)更少。

波士頓兒童醫(yī)學(xué)中心的Chalphin[8]回顧了該中心1997—2017年間65例胸骨骨折的患兒，發(fā)現(xiàn)63%患兒經(jīng)胸部X線即可明確診斷，且77%僅為單純性胸骨骨折，并不合并心臟及大動脈損傷。他認(rèn)為，僅有胸骨骨折時不應(yīng)該對胸腔內(nèi)損傷行過分檢查，而且穩(wěn)定的孤立性胸骨骨折患者可以進行隨訪而不是入院治療。

馬薩諸塞大學(xué)的McLoughlin[9]分析了狗咬傷患兒的情況，發(fā)現(xiàn)約1/3患兒需要接受手術(shù)治療，頭頸部及軀干的開放性傷口最常見，且1～4歲及5～10歲患兒較11歲以上兒童發(fā)病率高3倍。他認(rèn)為11歲以下患兒是狗咬傷的高危年齡段，因此需要于中小學(xué)生暑假前進行預(yù)防狗咬傷方面的安全培訓(xùn)。

猶他醫(yī)學(xué)院的Flahety[10]使用PIFOS量表(Pediatric Injury Functional Outcome Scale)對108例顱腦中重度外傷患兒6個月后功能恢復(fù)情況進行評估，發(fā)現(xiàn)兒童治療級別評分PILOT(Pediatric Intensity Level of Therapy)較急診損傷評分ED GCS(Emergency Department GCS)及鹿特丹評分(Rotterdam score) 在預(yù)測價值上更優(yōu)秀。他認(rèn)為PILOT可以作為預(yù)測兒童顱腦外傷功能恢復(fù)的指標(biāo)。

該中心的另一位研究者Neumayer[11]利用兒童顱內(nèi)損傷決策輔助工具CHIIDA(Children’s Intracranial Injury Decision Aid)對其使用范圍進行評估。他回顧了345例病情相對復(fù)雜輕度顱腦損傷患兒，發(fā)現(xiàn)當(dāng)CHIIDA截斷值為2分時，其模型預(yù)測愈后的敏感率為94%，特異率為69%；但如果依據(jù)本評分標(biāo)準(zhǔn)，則將導(dǎo)致額外的48例患兒入住PICU(pediatric intensive care unit)，較實際增加71%。作者認(rèn)為CHIIDA在預(yù)測愈后方面有效性較好，但可能導(dǎo)致額外的PICU入住率。

麥吉爾醫(yī)學(xué)中心的St-Louis[12]比較了兒童復(fù)蘇及創(chuàng)傷結(jié)局模型(Pediatric RESuscitation and Trauma Outcome，PRESTO)，以及損傷嚴(yán)重積分(Injury Severity Score，ISS)在評估外傷患兒住院死亡率中有效性及準(zhǔn)確性。他回顧了419例外傷患兒，通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)以創(chuàng)傷患兒死亡為評價指標(biāo)的PRESTO曲線下面積為82%，顯著高于ISS的75%。依據(jù)既往報道的可變系數(shù)(0.13)，PRESTO預(yù)測患兒死亡的敏感性為97%，特異性為37%，若調(diào)整至0.5，則分別為90%和54%。因此作者認(rèn)為PRESTO模型預(yù)測患兒死亡率更有效。

貝勒醫(yī)學(xué)中心的McLaughlin[13]對數(shù)據(jù)庫中行保守治療胰腺鈍性損傷患兒的營養(yǎng)支持情況進行分析，發(fā)現(xiàn)與非腸外營養(yǎng)組相比，腸外營養(yǎng)組住院時間和ICU入住時間更長，但是兩組并發(fā)癥及死亡率無明顯差異。因此作者認(rèn)為早期可先嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，若患兒出現(xiàn)不耐受可再轉(zhuǎn)至腸外營養(yǎng)支持。

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專題

Mechteld等[14]探討兒童(≤18歲)患者在接受全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率問題?；仡櫺苑治?06名接受甲狀腺全切除術(shù)兒童手術(shù)資料和結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中59.4%甲狀腺切除術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)低鈣血癥，49.3%需要服藥和出院帶藥，術(shù)后6個月時21.7%存在甲狀旁腺機能減退。甲狀腺切除術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)低血鈣，出院時甲狀旁腺功能減退，長期甲狀旁腺功能減退明顯增高。提出在接受全甲狀腺切除術(shù)的兒童中術(shù)后低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高。術(shù)中應(yīng)力爭原位保留甲狀旁腺以減輕術(shù)后低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退嚴(yán)重程度。

兒童甲狀腺切除術(shù)后4小時甲狀旁腺激素水平可用于預(yù)測低鈣血癥。R Elliott Overman Jr等[15]對2011至2018由同一兒童外科醫(yī)生實施的甲狀腺全切除術(shù)患兒進行回顧性研究，其中從2014年開始，術(shù)后4小時獲得的甲狀旁腺素水平?jīng)Q定患兒需要補鈣。研究顯示共有56例接受甲狀腺全切除術(shù)，在2014年以前26.3%的兒童出現(xiàn)低鈣血癥。2014年之后19%發(fā)生低鈣血癥。術(shù)后PTH水平正常的患者沒有出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或需要靜脈補鈣。術(shù)后4小時PTH<10 pg/dL診斷低鈣血癥的敏感性為81%，特異性為91%。提出接受全甲狀腺切除術(shù)的患兒術(shù)后4小時血清甲狀旁腺素水平有助于確定是否需要補鈣，從而減少不必要的補鈣，以及進行一系列的實驗室檢查監(jiān)測術(shù)后低鈣血癥[3]。

五、新生兒疾病

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科Samantha Ahle等[16]對2012至2016年診斷為新生兒特發(fā)性腸穿孔(spontaneous intestinal perforation,SIP)的患兒進行了多中心回顧性研究，對比腹腔引流與剖腹手術(shù)的臨床特點及療效。共收集了171例接受治療的SIP患者(引流組n=110，剖腹手術(shù)組n=61)，圍產(chǎn)期基線資料無明顯差異。在治療后48小時內(nèi)，患兒在生命體征、白細胞或血小板數(shù)值方面無明顯差異，以引流為主的患者早產(chǎn)較多，中位出生體重較低。兩組間并發(fā)癥、全量喂養(yǎng)時間、住院時間、死亡率無顯著性差異。開腹手術(shù)組具有較多的手術(shù)次數(shù)，其中32例(29%)行腹腔引流的患兒治療失敗，最終需要剖腹手術(shù)。對比單純引流與開腹手術(shù)治療SIP的效果，大多數(shù)患兒治療結(jié)局上沒有明顯不同，所以腹腔引流可以成功治療SIP。

俄克拉荷馬大學(xué)新生兒-圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科Hala Chaaban[17]提出，盡管醫(yī)療技術(shù)在不斷進步，但是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的發(fā)病率和死亡率仍然很高，部分原因是對于此種疾病缺乏特定的生物標(biāo)志物和治療方法。提供高質(zhì)量的生物樣本和早產(chǎn)兒相關(guān)數(shù)據(jù)可以提高我們對NEC的理解，是尋找生物標(biāo)志物和藥物開發(fā)的關(guān)鍵。為此，需要建立NEC生物庫，通過共享生物樣本和數(shù)據(jù)來促進人類對NEC的研究。本文討論了生物庫所需的基礎(chǔ)設(shè)施以及信息學(xué)管理的重要性，并強調(diào)了共享標(biāo)本的流程要求，以及組織和材料如何在機構(gòu)之間共享的機制。

佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒外科Russell B.Hawkins[18]提出，治療腹裂的最佳方法至今仍存在爭議。本文對腹裂患兒一期關(guān)腹(immediate closure,IC)或放置Silo袋(silo placement,SP)后延期關(guān)腹進行多中心回顧性對比研究。共收集7年余561例新生兒腹裂，其中IC組224例，SP組337例。在SP治療患者中，130人在5天內(nèi)關(guān)腹，140人在6～10天關(guān)腹，57人在超過10天后關(guān)腹。對比IC患者與5天內(nèi)關(guān)腹的患者，兩組在死亡率、膿毒癥、再入院或到達完全腸內(nèi)喂養(yǎng)天數(shù)方面沒有顯著差異。IC患者腹疝發(fā)生率明顯增高。多因素分析顯示，關(guān)腹時間作為一個重要的獨立預(yù)測因素與住院時間、呼吸機持續(xù)時間、完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、TPN持續(xù)時間存在明顯相關(guān)。建議放置Silo袋患兒在5天內(nèi)關(guān)腹以避免與延遲關(guān)腹相關(guān)的諸多風(fēng)險。

悉尼兒童醫(yī)院兒外科Susan Jehangir[19]開展了一項肛門直腸畸形(anorectal malformations,ARMS)患兒的脊髓超聲(ultrasound,US)與磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性研究。文章對2009至2017年期間兩家主要兒童醫(yī)院提交的ARM兒童進行了回顧性分析，對脊髓異常進行了研究。共納入193例ARM患者，男性略多(108，56%)。其中157例進行了脊髓成像(82%)，137例進行了US檢查(87%)，64例進行了MRI檢查(41%)，44例(28%)既進行了US又進行了MRI。 在這44名兒童中：有25名兒童的US異常，其中20名(80%)經(jīng)MRI證實；17例US檢查正常，但MRI顯示1例有絲狀囊腫，2例有脂肪瘤，2例無定論。脊髓超聲正常的孩子，后期均未出現(xiàn)脊髓栓系需要治療的情況。與MRI相比，脊髓US對ARM患兒脊髓異常的檢測總體敏感性為91%，特異性為75%。結(jié)論，對于ARM的兒童，在三級兒童醫(yī)院影像科進行脊髓US是一項很好的篩查，用于發(fā)現(xiàn)脊髓異常。超聲發(fā)現(xiàn)的脊髓低位，脊髓臨界低位和脊髓栓系的患兒需要進一步行MRI以明確診斷，最終決定是否需要手術(shù)治療脊髓栓系。

德國波恩大學(xué)眼科Petra P.Larsen[20]使用體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療新生兒先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)后，對視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析。文章回顧性分析了2012至2018年間接受ECMO治療的CDH新生兒。通過散瞳間接眼底檢查評估視網(wǎng)膜改變。記錄的患者參數(shù)包括胎齡、分娩方式、ECMO治療持續(xù)時間、吸氧持續(xù)時間和眼底檢查時的糾正胎齡。共54名CDH新生兒接受ECMO治療，27名在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上接受眼底鏡檢查。這27名新生兒的平均胎齡為37.3周(范圍33.1～40.6)，吸氧治療平均時間為12.8周(范圍2.7～56.4)。 3例出現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜改變(11.1%)。其中包括3名兒童5只眼的多發(fā)周邊點狀視網(wǎng)膜內(nèi)層出血，1名兒童(胎齡35.0周，吸氧持續(xù)時間11.9周)的2只眼為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(分別為2期和3期，沒附加病變)。在所有新生兒中，視網(wǎng)膜改變在沒有治療干預(yù)的情況下自行消退。因此患CDH而使用ECMO治療的新生兒可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，但通常不需要干預(yù)。早產(chǎn)嬰兒接受ECMO可能發(fā)展為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，需要進行篩查。

悉尼兒童醫(yī)院兒外科Amy Hort[21]提出，腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的本質(zhì)是腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)病理性升高，伴有一個或多個器官的功能障礙。新生兒缺乏明確的膀胱內(nèi)壓力(intravesical pressure,IVP)值來顯示IAP，用以提示ACS是否需要干預(yù)。本文回顧了10年期間(2008—2017年)所有監(jiān)測了IVP的新生兒，獲得人口學(xué)參數(shù)、IVP值和重要的臨床結(jié)果，用于探討IVP監(jiān)測與臨床結(jié)果之間的關(guān)系。46名新生兒接受IVP監(jiān)測，4名(8%)被診斷為ACS，需要進一步的手術(shù)干預(yù)。IVP與手術(shù)無明顯相關(guān)性。最大IVP與全腸外營養(yǎng)需求、呼吸機支持和住院時間之間存在顯著正相關(guān)，ACS診斷與新生兒死亡率之間存在顯著正相關(guān)。未來需要一項大型的、前瞻性的、觀察性的研究，來評估IVP監(jiān)測在ACS及其相關(guān)結(jié)果中的作用。

六、氣道和胸部疾病

大血管畸形(great vessel anomalies，GVA)引起的氣管支氣管壓迫(tracheobronchial compression，TBC)可導(dǎo)致氣管支氣管軟化(tracheobronchomalacia，TBM)癥狀。這些有或無食管閉鎖(esophageal atresia，EA)病史患者的GVA發(fā)生頻率、對癥狀的影響以及最佳處理方法仍不清楚。波士頓兒童醫(yī)院的Svetanoff等[22]通過回顧性分析2001至2017年間接受TBM/TBC手術(shù)的209例患者資料，比較有或無食管閉鎖患者大血管畸形的發(fā)生率及治療方式，結(jié)果顯示120例(57.4%)患者至少存在一個GVA，包括雙主動脈弓(n=4，1.9%)、右主動脈弓(n=14，6.7%)、右鎖骨下動脈異常(n=15，7.2%)和無名動脈壓迫(n=71，34.0%)。非EA患者更可能在晚年接受手術(shù)(29.5個月vs.16個月，P=0.0002)，雙主動脈弓(P=0.0174)，右主動脈弓(P<0.0001)，并在氣道手術(shù)的同時進行血管重建(25%vs.8.4%，P=0.002)。血管重建25例，其中6例需要心臟搭橋。文章認(rèn)為有癥狀的氣道塌陷患者發(fā)生GVA的頻率很高，多學(xué)科評估對于手術(shù)計劃的制定是必不可少的。

異物吸入(foreign body aspiration，F(xiàn)BA)是兒童常見的意外事件，需要及時發(fā)現(xiàn)和處理。南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院Li等[23]報告和分析了使用軟性支氣管鏡清除氣道異物的經(jīng)驗，比較了兒童柔性或剛性支氣管鏡檢查的相關(guān)危險因素。他們通過對3 489例FBA患者進行回顧性研究，結(jié)果顯示，術(shù)前心血管不穩(wěn)定、術(shù)前肺部疾病或需要肺輔助、手術(shù)時間超過30 min、硬支氣管鏡檢查無效史與術(shù)后不良事件有關(guān)，而這些因素也與住院時間延長(超過2天)有關(guān)。多因素分析顯示，術(shù)前肺部疾病或需要肺輔助，硬支氣管鏡檢查無效史與術(shù)后不良事件相關(guān)。這些因素與住院時間延長顯著相關(guān)。該研究表明，使用軟性支氣管鏡提取兒童異物的不良事件發(fā)生率一般較低。對于有術(shù)前肺部疾病、手術(shù)時間延長和存在硬支氣管鏡檢查無效病史的兒童，術(shù)后并發(fā)癥和住院時間延長的風(fēng)險明顯較高。

為了收集當(dāng)代接受先天性肺畸形(congenital lung malformation，CLM)切除術(shù)的兒童的人口統(tǒng)計學(xué)、管理和結(jié)果，建立一個多機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫，用于收集2009至2015年間在多機構(gòu)研究合作中進行的病理證實CLM的回顧性隊列數(shù)據(jù)[24]。11家兒童醫(yī)院貢獻了506例患者。344例產(chǎn)前診斷的病變中，先天性肺氣道畸形體積比為49.1%，134例(26.7%)出生時存在呼吸道癥狀。58例(11.6%)接受了新生兒切除術(shù)，322例(64.1%)在1～12個月進行了手術(shù)，122例(24.3%)在12個月后進行了手術(shù)，手術(shù)切除的中位年齡為6.7個月(四分位間距為3.6～11.4個月)。在230例無癥狀患者的選擇性肺葉切除術(shù)中，102例(44.3%)成功使用了胸腔鏡，但各中心之間的差異很大。最常見的病變是先天性肺氣道畸形(n=234，47.3%)和肺葉內(nèi)支氣管肺隔離癥(n=106，21.4%)。研究認(rèn)為這項關(guān)于手術(shù)性CLM的多中心隊列研究突出了明顯的疾病異質(zhì)性以及術(shù)前評估和手術(shù)管理方面的實際差異。未來的數(shù)據(jù)研究計劃建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，以優(yōu)化這些病人的護理。

七、實踐治療/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

Kaitlin等[25]在9個中心對79名外科醫(yī)生進行教育干預(yù)，干預(yù)措施包括強調(diào)阿片類藥物管理的重要性、演示當(dāng)前實踐中存在的變化、提供處方指南，鼓勵使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥、鼓勵在處方使用類阿片的情況下限制劑量/強度。在此基礎(chǔ)上比較干預(yù)前3～6個月和干預(yù)后3個月對臍疝修補術(shù)的處方使用情況。他們發(fā)現(xiàn)出院時接受阿片類藥物治療的患者比例從干預(yù)前的75.8%下降到干預(yù)后的44.6%(P<0.001)，在接受阿片類藥物治療的患者中，干預(yù)后處方劑量減少。研究結(jié)果顯示教育干預(yù)可以改善兒童臍疝修補術(shù)后的阿片類藥物管理。

Jonathan等[26]使用兒科健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫對38家兒童醫(yī)院接受臍疝修補術(shù)的兒童進行回顧性分析。早期修復(fù)定義為3歲或3歲以下進行的手術(shù)。發(fā)生梗阻或嵌頓，或者在急診科2周內(nèi)再發(fā)嵌頓則行急診手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)30%接受早期修復(fù)，3.8%需要急診手術(shù)，早期修復(fù)率的提高與各醫(yī)院急診修復(fù)率的提高無關(guān)。研究顯示無癥狀臍疝修補術(shù)的時機在不同的兒童醫(yī)院存在很大的差異，這種差異的大小不能用病人特征或修補的緊急程度來衡量。

獲得小兒外科獎學(xué)金是一個艱難的過程，每年只有不到一半的申請者最終獲得該殊榮。對于那些最初未能達到目標(biāo)，但仍然堅定希望成為一名小兒外科醫(yī)生的住院醫(yī)師來說，選擇一條有價值的住院后培訓(xùn)是一項挑戰(zhàn)。S.Christopher Derderia等[27]評估了PSSF的客觀數(shù)據(jù)，由于PSSF培訓(xùn)計劃已在APSA網(wǎng)站上確定，通過收集2014至2018年P(guān)SSF畢業(yè)生培訓(xùn)項目的姓名和聯(lián)系方式，聯(lián)系他們自愿參加一個包含14個問題的調(diào)查。結(jié)果顯示64%的參與者最終進入了小兒外科獎學(xué)金申報流程， 37%在完成PSSF后有資格進入小兒外科?？粕钤?。PSSF的類型不能預(yù)測能否獲取小兒外科獎學(xué)金(P=0.43)。47名研究參與者中68%完成了滿意度調(diào)查。除了兩名畢業(yè)生外所有的畢業(yè)生都認(rèn)為獎學(xué)金至少令人滿意，與沒有資格進入小兒外科專科深造的人相比，那些進入的人更有可能推薦PSSF。

八、血管通路

美國肯塔基大學(xué)泌尿外科Saltzman等[28]提出一種指導(dǎo)腎腫瘤手術(shù)患兒長期放置靜脈通路的策略，他們對70名腎腫瘤手術(shù)患兒進行研究發(fā)現(xiàn)，73%需放置靜脈通路。采用該指導(dǎo)后，所有放置靜脈通路的患兒中，67.1%必須放置靜脈通路，其他32.9%可以延遲放置。臨床上約4.3%的患兒因接受不必要的血管通路放置而不得不再次取出血管通路，但采用該指導(dǎo)后，患兒均未接受不必要的血管通路放置。

為明確有無中性粒細胞減少癥患兒放置中性靜脈導(dǎo)管的早期(≤30天)和晚期(>30天)的感染并發(fā)癥，俄勒岡州健康與科學(xué)大學(xué)外科的Cunningham等[29]回顧性研究了937例放置中性靜脈導(dǎo)管的患者，發(fā)現(xiàn)對于中性粒細胞減少癥患者，術(shù)后進行標(biāo)準(zhǔn)化線路維護、選擇性中心靜脈導(dǎo)管置入是安全的。

為明確ANC與ICVC相關(guān)手術(shù)部位感染發(fā)生(surgical site infection，SSI)率的相關(guān)性，韓國濟州國立大學(xué)醫(yī)院外科的Youn等[30]回顧性調(diào)查了1 143例ICVC植入患兒的臨床資料。根據(jù)術(shù)前ANC水平和粒細胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)的使用情況，將患兒分為4組。術(shù)后7天和30天評估即刻和早期手術(shù)部位感染情況。研究發(fā)現(xiàn)，ANC水平與ICVC置入后即刻和早期SSI的發(fā)生不存在相關(guān)性。

九、其他疾病

雞胸是兒童常見的胸壁畸形，并且會隨著生長發(fā)育而加重。英國倫敦圣喬治醫(yī)院胸外科的Fraser等[31]報道了一項治療雞胸的新技術(shù)。該團隊在有柔軟畸形的患者就診時，先使用“軟組織松解術(shù)”手法，對突出的肋軟骨進行持續(xù)溫和的加壓，以對患者進行初步復(fù)位。一旦復(fù)位位置理想，就安裝定制好的支具。在最初的12周內(nèi)，患者每天需佩戴支架16小時，后隨著病情改善逐漸減少佩戴時間。該方案隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的滿意度(88%，152/177)和依從性(100%，177/177)很高，畸形矯正很成功(12周平均背部至畸形最高點高度縮小3.5 cm)，并發(fā)癥發(fā)生率(39/177，38例為輕微到中度皮膚反應(yīng)，1例為嚴(yán)重的皮膚刺激)和失敗率低(2.2%，4/177)。

PPB是一種罕見且具有侵襲性的兒童原發(fā)性惡性胸內(nèi)腫瘤，大樣本的報告很少。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院胸外科的張娜[32]回顧性分析了2002—2018年間收治的41例PPB患兒，包括5例Ⅰ型、12例Ⅱ型、23例Ⅲ型和1例病理類型不明的患兒，首診誤診率分別為100%、58.3%和39.1%，診斷中位年齡分別為21個月、37個月和39個月，5年生存率分別為100%、67%和67%，5年無病生存率分別為100%、67%和56%，臨床表現(xiàn)沒有特異性。作者建議提高對PPB的警惕性，在確診PPB后早期積極行手術(shù)聯(lián)合化療治療。

為了確定CO2灌注壓對患者的影響，英國倫敦大奧蒙德街醫(yī)院小兒外科的Sidler[33]對氣管食管瘺(esophageal atresia with tracheoesophageal fistula,EA/TEF)和先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)患者進行了回顧性研究。作者將患兒分為高壓組(HP，5～10 mmHg)和低壓組(LP，4～7 mmHg)，發(fā)現(xiàn)對于CDH患者，隨著灌注壓的降低，PaCO2的峰值顯著降低，pH最低值顯著提高，高碳酸血癥和酸中毒顯著改善；對于EA/TEF患者，隨著CO2灌注壓的降低，EtCO2(呼氣末CO2)顯著降低，而EtCO2與酸中毒和高碳酸血癥相關(guān)。

原發(fā)性淋巴結(jié)水腫是兒童群體的罕見疾病，診斷非常困難且花費昂貴。為了研究哪種影像學(xué)手段對原發(fā)性淋巴結(jié)水腫的診斷最有意義，華盛頓特區(qū)兒童國家衛(wèi)生系統(tǒng)胸外科的Shah[34]進行了一項進長13年的回顧性研究，該研究中共有49例原發(fā)性淋巴結(jié)水腫患者，其中14例患者在臨床檢查中確診，28例患者僅接受了一種影像學(xué)診斷(3例接受X線檢查，2例接受淋巴閃爍成像LSG檢查，12例接受多普勒超聲檢查，11例接受MRI檢查)，7例接受了兩種及以上影像學(xué)檢查。研究表明，其他影像學(xué)手段并不能增加多普勒超聲診斷的準(zhǔn)確性，且花費高昂。因此，對于原發(fā)性淋巴結(jié)水腫的患兒，病史詢問、體格檢查和受累肢體的多普勒超聲可以準(zhǔn)確進行診斷。

上海新華醫(yī)院蔡威[35]團隊進行一項短腸綜合征患兒小腸和結(jié)腸微生物群落的研究。7例患兒參與這一研究，每人提供2份樣本(一份從瘺口、一份關(guān)瘺后從肛門)，11例年齡匹配的健康兒童作為對照組提供每人一份糞便樣本。發(fā)現(xiàn)短腸綜合征患兒瘺口糞液的微生物多樣性顯著高于肛門排出的糞便，瘺口和結(jié)腸糞便變性桿菌均占主要地位。在瘺口排出糞液中，不動桿菌(P=0.004)、克雷伯氏菌(P=0.015)、枸櫞酸桿菌屬(P=0.019)和乳酸菌 (P=0.030)均比肛門排出糞便豐富；而擬桿菌門、雙歧桿菌和細根桿菌則正好相反。在短腸綜合征患兒糞便樣本中，變性桿菌和腸球菌水平顯著高于健康對照組，而布勞特菌、產(chǎn)氣柯林斯菌、糞桿菌屬、韋永氏球菌屬則相反。他們認(rèn)為在短腸綜合征患兒關(guān)瘺前后占主導(dǎo)的腸道細菌種類是不同的，短腸綜合征患兒糞便中微生物功能衰竭。

輸尿管結(jié)石是兒童尿路的常見疾病，有些患者的尿路結(jié)石可以自發(fā)通過尿道，但是可以自發(fā)通過的結(jié)石特征并不清楚。為確定哪些因素可以預(yù)測兒童≤1 cm的輸尿管結(jié)石能夠自發(fā)通過，土耳其科尼亞的阿里·凱末爾(Ali KemalBelviranl)婦女兒童醫(yī)院的兒童泌尿科的Midhat Elmac等[36]對2008—2017年間的70例患者進行回顧性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)石直徑<6.7 mm是結(jié)石可以自發(fā)排出的相關(guān)因素，自發(fā)通過率為82.5%。作者認(rèn)為，對于輸尿管結(jié)石<6.7 mm的患者可以進行保守治療。

新加坡KK婦女兒童醫(yī)院[37]對本院2010—2017年間確診的HWW病例人口學(xué)、癥狀、臨床病程及手術(shù)治療進行回顧性分析并總結(jié)已發(fā)表的文獻，以改善HWW患者的癥狀前管理。8例確診患者中，僅2例出現(xiàn)了急性出血，需要緊急陰道手術(shù)；其余6例通過產(chǎn)后超聲進行早期診斷，無一例需要進一步手術(shù)或發(fā)生伴陰道梗塞的并發(fā)癥。結(jié)果表明大多數(shù)青春期前HWWS患者不需要早期行婦科手術(shù)，對腎發(fā)育不全的女嬰則應(yīng)該進行HWWS超聲篩查，早期診斷和發(fā)病前選擇手術(shù)有利于預(yù)防并發(fā)癥。

密歇根大學(xué)小兒外科的醫(yī)生[38]回顧了該院2015年1月至2019年3月期間行改良Ravitch手術(shù)后利用IC鎮(zhèn)痛的9例患兒及利用TE鎮(zhèn)痛的20例患兒(年齡<21歲)，分析項目包括術(shù)后住院時間、住院期間阿片類藥物使用情況、術(shù)后疼痛評分、出院處方及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果表明IC組相對于TE組術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后第二天的疼痛癥狀明顯改善，麻醉藥物使用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。

巴西圣保羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Vaisberg等[39]對1995—2018年的11例膽汁淤積且行回腸切除術(shù)的患者進行了單中心回顧性分析，通過Whitington瘙癢評分來評估術(shù)后及術(shù)前的瘙癢改變情況，發(fā)現(xiàn)72.7%(8例)瘙癢癥狀完全緩解或者明顯減輕，1例(9.1%)出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥需要再次手術(shù)，2例分別在手術(shù)后1年內(nèi)及短期內(nèi)進展為終末期肝病。研究認(rèn)為回腸切除在治療膽汁淤積癥引起的瘙癢以及提高原生肝臟生存率方面有很好的效果，并且認(rèn)為它安全性高，并發(fā)癥少，可作為PFIC和其他膽汁淤積癥的一線治療方案。

佛羅里達州坦帕市南佛羅里達大學(xué)血管外科的Arhuidese等[40]對2007—2014年期間在美國腎臟數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中接受自體動靜脈瘺(arteriovenous fistulas,AVF)、移植動靜脈瘺(arteriovenous grafts,AVG)、血液透析導(dǎo)管(hemodialysis catheter,HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)治療的11 575患者進行回顧性分析，評估其死亡率、通道通暢率(初級通暢率、輔助治療下的初級通暢率和次級通暢率)等。發(fā)現(xiàn)在0～5歲和6～12歲的患者中，HD和PD之間沒有差異(P=0.15，P=0.8)。然而，在13～17歲和18～20歲患者中，PD相對于HD的死亡率分別增加73%和76%(P<0.001)。與AVF相比，AVG的死亡率增加了78%(P<0.001)。與一開始就持續(xù)使用AVF相比，持續(xù)使用HD導(dǎo)管的死亡率增加了29%(P=0.009)。與持續(xù)使用HD導(dǎo)管相比，從HD導(dǎo)管轉(zhuǎn)換到AVF可降低66%的死亡率(P<0.001)。AVF的初級通暢率、輔助治療下的通暢率和次級通暢率高于AVG。

十、環(huán)球小兒外科

與發(fā)達國家相比，在烏干達對于肛門直腸畸形的治療完成時間往往相對較晚，烏干達坎帕拉Mulago醫(yī)院的Oyania[41]對2012年1月至2017年6月間在該院接受直腸肛門畸形手術(shù)患者的術(shù)后腸功能進行了一項長期的隨訪，隨訪對象年齡在3～12歲之間，且至少在本研究之前6個月結(jié)束了全部手術(shù)，該組患者中位隨訪時間為2年，中位結(jié)束治療年齡為2.3歲，中位帶瘺時間為1.8年。通過Rintala和Lindahl的糞便控制評分量表來評價患者術(shù)后的腸功能及污便、便秘及便失禁等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者術(shù)后的腸功能與不同種族、社會和臨床因素之間沒有關(guān)聯(lián)性，但細致的隨訪和及時處理并發(fā)癥可改善污便、便秘及便失禁等情況。

十一、手術(shù)技術(shù)

對于患有嚴(yán)重疾病的小兒患者，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO) 治療可進行有效的呼吸循環(huán)支持。本研究對于接受VA ECMO治療的小兒患者在穿刺置管過程中由小兒外科及介入科進行了多學(xué)科的協(xié)作。美國休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院的Gleeson[42]統(tǒng)計了2017年4月至2018年5月間由小兒外科及介入科聯(lián)合置管的5例患者，患者中位年齡16歲，中位動脈導(dǎo)管型號為19Fr，中位靜脈導(dǎo)管型號為25Fr，均由小兒外科醫(yī)生操作置入股總血管內(nèi)，在置管的過程中，介入科醫(yī)生同時將一根6Fr的遠端灌注管置入股淺動脈，以防患者出現(xiàn)肢體循環(huán)灌注不足的情況，ECMO治療的5例患兒中有2例出血，中位ECMO支持時間為3.2天，無肢體循環(huán)缺血發(fā)生。通過此種多學(xué)科協(xié)作的置管方式以維持肢體灌注是安全有效的。

患者在結(jié)束VA ECMO治療后需要拔除股動脈導(dǎo)管，由于小兒患者的股動脈較細而動脈導(dǎo)管相對較粗，因此在拔管后往往容易形成動脈壁缺損，對于缺損進行修補較為困難且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，日后有發(fā)生狹窄導(dǎo)致下肢灌注不良的可能。因此，美國約翰·霍普金斯醫(yī)院的Sorber[43]提出在拔除動脈導(dǎo)管時，利用同一切口，取患者同側(cè)的大隱靜脈補片，進行雙層外翻修補，外翻縫合可以最大限度地擴大補片的內(nèi)皮面積，且雙層結(jié)構(gòu)可以提供額外的支撐以防止將來動脈瘤的發(fā)生。該種方式可以有效減少VA ECMO拔管后血管并發(fā)癥的發(fā)生，簡單易學(xué)，有利于臨床廣泛開展。

綜上，本期JPS中不僅僅包含臨床疾病新的診治方向和新的技術(shù)改進。還包含基礎(chǔ)機制研究、信息數(shù)據(jù)共享、?？漆t(yī)師培訓(xùn)和統(tǒng)計學(xué)研究等，能夠反映當(dāng)下國際小兒外科的重點領(lǐng)域的進展和發(fā)展方向，為國內(nèi)小兒外科醫(yī)師提供研究思路和進步前景，希望能給讀者提供有益的思考，值得小兒外科醫(yī)師進行閱讀！