卡哈爾曼·斯拉木 趙方舟 迪力夏提·吾麥爾 李 鈞 焦建偉 王文營 唐 磊 李春明

近十多年來，兒童泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)病率以4%的速率逐年增長，現發(fā)病率為1%～2.7%，該問題引起了全球醫(yī)療衛(wèi)生領域的密切關注[1,2]。新疆南部地區(qū)是維吾爾族人群聚居地，同時又是兒童泌尿系統(tǒng)結石高發(fā)地區(qū)。發(fā)病率高、發(fā)病年齡低是新疆維吾爾族兒童尿路結石的主要特點[3,4]。經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)被推薦為結石最大直徑為≥2 cm兒童腎結石的一線治療方式，為減少標準通道(20～24F)擴張相關性并發(fā)癥的發(fā)生率，微通道PCNL(Mini-PCNL，14～18F)和可視經皮腎鏡碎石術(Microperc,4.8F)兩種衍生術式被嘗試應用于結石患兒，而該兩種術式在新疆維吾爾族結石患兒治療中的應用尚未見報道。本文旨在回顧性分析Mini-PCNL和Microperc兩種術式治療維吾爾族多發(fā)性腎結石患兒的有效性和安全性。

材料與方法

一、臨床資料

選取2015—2020年在新疆喀什第一人民醫(yī)院泌尿外科行手術治療的維吾爾族多發(fā)性腎結石患兒作為研究對象。納入標準： ①多發(fā)性腎結石：分布于腎盂和(或)腎上/中/下盞； ②接受Mini-PCNL或Microperc手術治療； ③患兒年齡≤12歲。排除標準： ①同時接受其他手術輔助治療，包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal stone surgery,RIRS)； ②術前無CT影像學資料； ③患側存在尿路形態(tài)異常； ④患側合并輸尿管結石或同時伴有膀胱結石； ⑤失訪或者未簽署知情同意書者。最終本研究共納入68例多發(fā)性腎結石患兒，其中男40例，女28例，年齡8個月至12歲。29例患兒接受33側Mini-PCNL手術治療(Mini-PCNL組)，39例患兒接受46側Microperc手術治療(Microperc組)。收集兩組患兒臨床基線資料、結石資料(參考術前CT)、手術資料及隨訪資料。

二、手術方法

1. Microperc組：患兒手術均采用靜脈全身麻醉，取截石位， 8/9.8F輸尿管硬鏡引導下留置末端開放的5F輸尿管導管，留置8～10F尿管，將輸尿管導管固定于尿管上。患兒取俯臥位，超聲引導下使用4.8F可視腎穿刺針進行目標腎盞穿刺，穿刺過程中生理鹽水間斷沖洗保持視野清晰。穿刺成功后，拔除穿刺針內鞘，并在工作外鞘末端連接三通連接器，置入270 μm的鈥激光光纖。根據結石大小與硬度選擇合適功率18～32 W(30～40 Hz/0.6～0.8 J)進行碎石，以粉末化原則進行結石粉碎，保證結石碎屑直徑在1～2 mm內。術后保留輸尿管導管并妥善固定于8～10F尿管上。

2. Mini-PCNL組：按照Microperc組的方法留置5F輸尿管導管并安置于俯臥位后，超聲引導下以4.8F可視腎穿刺針進行目標腎盞穿刺，穿刺過程中用生理鹽水間斷沖洗保持視野清晰。穿刺成功后，拔除穿刺針內鞘，留置經皮腎擴張導絲后再拔除外鞘。使用筋膜擴張器逐級擴張至14～16F，留置相應剝皮鞘，以8/9.8F輸尿管硬鏡聯(lián)合500 μm鈥激光光纖。碎石功率選擇同Microperc組，以粉末化原則進行結石擊碎，較大的結石碎片可通過液體灌注或者抓鉗回收，其余結石碎屑直徑保證在1～2 mm內。術后保留輸尿管導管并妥善固定于8～10F尿管上。

三、手術前后處理

手術前后根據尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結果，靜脈輸入三代頭孢類或者碳青霉烯類藥物以控制感染。術后第2天，若患兒無發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥，輸尿管導管和導尿管一并拔除。為減少患兒短時間內X線暴露量，所有患兒于術后1個月采用泌尿系統(tǒng)平片(kidney-ureter-bladder,KUB)或泌尿系統(tǒng)超聲進行手術療效評估，若不存在結石碎屑或結石碎屑<4 mm則定義為結石清凈。術中、術后并發(fā)癥采用Clavien分級系統(tǒng)進行評估。雙側結石患兒術后3個月再次進行對側手術治療。

四、數據分析

結 果

一、基本資料

Mini-PCNL組和Microperc組中男性患兒分別為17例、23例，女性患兒分別為12例、16例，中位年齡為4.0(3.0，5.0)歲，中位體質指數(Body mass index，BMI)為16.4(15.1，17.7)kg/m2，術前尿培養(yǎng)陽性共35例(51.2%)，術前腎積水共60例(88.2%)，術前尿路感染共45例(66.2%)，中位結石直徑總和為2(1.4，2.5)cm，結石平均CT值為(698.3±287.6)Hu，結石數量為2(2.0，3.0)個，累計腎盞數目為1(1，1.25)個。兩組患兒基線資料比較見表1，其中兩組結石直徑總和、累計腎盞數目均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、手術資料

68例符合納入標準的維吾爾族患兒共進行79次手術治療，其中Mini-PCNL 33次，Microperc 46次?？傮w結石清除率(stone free rate,SFR)為92.4%，中位手術時間為32(22.5，60)min，術中灌注量為400(200，700)mL，總體住院天數為5.0(4.0,6.0)d，手術前后血紅蛋白變化值為4.0(1.25，7.0)g/L，總體并發(fā)癥發(fā)生率20.5%，其中Mini-PCNL組術后發(fā)生肉眼血尿7例(Ⅰ級)，無一例發(fā)熱(Ⅱ級)，Microperc組術后肉眼血尿5例(Ⅰ級)，發(fā)熱3例(Ⅱ級)。兩組手術資料比較見表2，其中兩組術中灌注量差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.731，P=0.006)。

表1 Mini-PCNL組與Microperc組68例患兒術前基線資料Table 1 Preoperative baseline data of 68 children in Mini-PCNL and Microperc groups分組例數年齡[M(P25,P75),歲]BMI(x±s,kg/m2)性別(男/女)側別(n,%)左右雙側尿路感染(n,%)術前陽性尿培養(yǎng)(n,%)總體684.0(3.0,5.0)16.4(15.1,17.7)40/2828(41.2)29(42.6)11(16.2)45(66.2)35(51.2)PCNL組295.0(3.0,6.0)16.3(14.9,18.1)17/1213(44.8)12(41.4)4(13.8)21(72.4)11(37.9)Microperc組394.0(3.0,5.0)16.7(15.3,17.1)23/1615(38.5)17(43.6)7(17.9)24(61.5)24(61.5)Z/χ2/t值--1.504-0.7170.0010.360.4273.711P值- 0.133 0.4740.9770.8350.5130.054分組腎積水(n,%)結石直徑總和[M(P25,P75),cm]結石數量[M(P25,P75),n]累計腎盞數目[M(P25,P75),n]結石平均CT值(x±s,Hu)結石位置(n,%)中盞+下盞腎盂+中/下盞腎盂+中下盞總體60(88.2)2.0(1.4,2.5)2(2.0,3.0)1(1,1.25)698.3±287.633(41.8)32(40.5)14(17.7)PCNL組27(93.1)2.4(2.0,3.0)2(2.0,3.0)2(1,2)720.3±277.213(39.4)13(39.4)7(21.2)Microperc組33(84.6)1.2(1.0,1.7)2(2.0,3.0)1(1,1.75)666.9±295.420(43.5)19(41.3)7(15.2^)Z/χ2/t值1.069-4.681-0.558-3.0610.6940.484P值0.301<0.001 0.577 0.0020.490.785

表2 Mini-PCNL組與Microperc組68例患兒手術資料Table 2 Surgical data of 68 children in Mini-PCNL and Microperc groups分組例數SFR(n,%)手術時間[M(P25,P75),min]灌注量[M(P25,P75),mL]住院天數[M(P25,P75),d]血紅蛋白變化[M(P25,P75),g/L]并發(fā)癥(n,%)血尿(n,%)發(fā)熱(n,%)總體7973(92.4)32(22.5,60)400(200,700)5.0(4.0,6.0)4.0(1.25,7.0)15(20.5)12(15.2)3(3.8)PCNL組3331(93.9)30(25,52.5)600(300,800)5.0(4.0,6.0)7.0(2.0,10.0)7(21.2)7(21.2)0(0)Microperc組4642(91.3)40(20,60)220(150,330)5.0(4.0,6.0)3.0(2.0,6.75)8(17.4)5(10.9)3(6.5)Z/χ2/t值-<0.001-0.089-2.731-0.339-1.0710.127P值- 0.996 0.929 0.006 0.735 0.2840.721

討 論

新疆喀什地區(qū)是維吾爾族低齡小兒尿路結石的高發(fā)地區(qū)。Huang等[4]報道1 863例維吾爾族結石患者中，18歲以下患兒有960例(51.5%)，其中2歲以下的結石患兒占51.0%。Mai等[3]在一項橫斷面研究中報道新疆維吾爾族兒童泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)病率可達1.8%～3.6%。小兒泌尿系統(tǒng)結石的病因較成人更加復雜，主要包括代謝異常、感染及特發(fā)性原因。由于新疆喀什地區(qū)經濟水平較低，營養(yǎng)不良、飲水量少、高糖低蛋白的飲食生活方式可導致兒童尿液代謝異常，進而促進尿液中結石源性物質濃度的升高與結石的形成[4，5]。除此之外，單基因遺傳致病突變在結石患兒中的檢出率可達16.8%～20.8%[6-8]。由于遺傳代謝相關性因素，維吾爾族兒童多發(fā)性結石相比單發(fā)結石更加常見，因此針對該特殊兒童群體術前結石復雜程度的評估和安全、有效手術方式的選擇仍是目前臨床未解決的難點。

兒童多發(fā)性腎結石不同于鹿角形結石，大多主要表現為中小結石直徑(<2 cm)，多腎盞和(或)腎盂分布。EAU指南推薦兒童腎內2 cm以上或者1 cm以上腎下盞結石的首選治療方式為PCNL，2 cm以下腎結石推薦ESWL作為一線治療選擇。而針對新疆維吾爾族兒童多發(fā)性結石最佳治療模式選擇的研究較少。對于兒童多發(fā)性結石復雜程度的評估，單一使用結石直徑總和作為評估指標仍存在一些問題，包括結石部位、腎盞累計數量、腎積水情況等。目前報道的PCNL術前結石負荷評估系統(tǒng)均基于成人數據。Aldaqadossi等[9]嘗試將這些評分系統(tǒng)應用于兒童，但在實施過程中仍需要調整相關參數，因此盲目地使用有可能造成結果不準確。本研究選取了S.T.O.N.E.評分中的4個參數進行單獨比較，在一定程度上分割了結石復雜度之間的相關性，但對兒童多發(fā)性結石評估仍具有一定參考價值。本研究結果顯示：維吾爾族多發(fā)性結石兒童中位發(fā)病年齡較低(4.0歲)，中位BMI偏低(16.4 kg/m2)，男性多于女性，尿路感染和陽性尿培養(yǎng)率均高于50%，術前腎積水發(fā)生率極高，結石負荷較大，結石分布較為復雜。兩種術式整體SFR較高(92.4%)，并發(fā)癥發(fā)生率低(20.5%)，且無Ⅲ級以上的并發(fā)癥發(fā)生，Mini-PCNL和Microperc在SFR和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異并無統(tǒng)計學意義，而Mini-PCNL更傾向于較大結石負荷(結石最大直徑總和>2 cm)、多腎盞分布(2個以上)的患兒。相比Mini-PCNL組，Microperc組由于結石復雜程度低而導致灌注量較小，術后發(fā)熱的發(fā)生率較高。

由于兒童腎臟仍處于發(fā)育過程中，較小的集合系統(tǒng)、較大的腎臟移動度、較脆弱的腎臟實質等特點要求術者在確保結石完全清除的同時，更要保證術式侵入性較小[10]。Mini-PCNL和Microperc均符合上述針對兒童患者的要求，在不影響結石清除效果的同時，減少了腎臟損傷和通道相關并發(fā)癥的發(fā)生(包括出血、輸血、腎功能下降等)。Farouk等[11]、Kumar等[12]報道針對兒童1～2 cm腎結石，Mini-PCNL的一期手術SFR明顯高于ESWL(88.9%vs.55.6%)，尤其是腎下盞結石，而術后并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯提高；Karatag等[13]報道Mini-PCNL和Microperc在治療1～2 cm兒童腎結石上表現出相似的有效性和安全性(SFR：93.6%vs.92.8%；并發(fā)癥發(fā)生率：12.6%vs.5.3%)；Wang等[14]報道Microperc對3歲以下1～2 cm腎結石患兒仍表現出較高的SFR(88.9%)和較低的并發(fā)癥發(fā)生率(14.8%)。相較于Mini-PCNL，Microperc因其4.8F的超細直徑與持續(xù)性的可視化穿刺系統(tǒng)，可減少甚至避免腎臟或鄰近組織/器官的損傷；但由于通道尺寸限制，結石碎片不可回收，導致該術式在較大直徑結石(2 cm以上)的應用與結石成分分析上存在限制性。本研究所報道的SFR與既往文獻類似(Mini-PCNL:5.8%～95.0%[11,15,16]；Microperc：80%～92.8%[14,16-19])。針對發(fā)病年齡低、低BMI的維吾爾族兒童，兩組術式仍表現出較高的SFR，其原因可能在于： ①單個結石直徑較小(0.6～1.5 cm); ②符合標準的患兒沒有合并腎上盞結石的病例。由于上盞角度較為陡峭、集合系統(tǒng)較小，PCNL通道向上盞轉動的過程中可能會增加腎臟撕裂的風險。Li等[20]報道先利用RIRS處理兒童中上盞結石，再聯(lián)合Microperc處理下盞結石可獲得85.7%的SFR。

本研究的總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%(Mini-PCNL：21.2%；Microperc：17.4%)，與既往文獻報道Mini-PCNL:13.4%～22.7%，Microperc：13.3 %～17.3%水平相仿。值得注意的是，本組維吾爾族患兒術前尿路感染和陽性尿培養(yǎng)率較高。本研究Mini-PCNL組無一例術后發(fā)熱患兒，其經驗在于：嚴格評估術前患兒結石復雜度，結石復雜度高的患兒盡量采用Mini-PCNL，以便術中進行灌注液引流。Microperc由于通道尺寸非常細，限制了PCNL灌注液引流的功能[11-21]。Tepeler等[22]報道Microperc在穿刺、碎石、灌注多個過程的腎盂內壓均高于傳統(tǒng)PCNL。而腎盂內高壓會導致腎盂靜脈、淋巴、腎盂腎小管反流與腎盞破裂，結石本身或灌注液中的細菌或毒素也是導致術后發(fā)熱或膿毒血癥的原因之一。本研究Microperc組出現3例術后發(fā)熱的患兒，也可通過上述原因進行解釋。其二，所有患兒無一例發(fā)生Ⅲ級以上并發(fā)癥，尤其是Mini-PCNL組，其原因在于兩組均利用可視腎鏡進行經皮腎臟通道的穿刺。超聲和C臂是Mini-PCNL經皮腎通道建立常用的兩種引導輔助方式，而血管、臟器損傷的并發(fā)癥仍不可完全避免[23]。Farouk等[11]報道C臂引導下Mini-PCNL治療1～2 cm兒童腎結石的過程中，腎盂穿孔、腎周圍血腫和輸血的并發(fā)癥發(fā)生率均為3.7%；Karatag等[13]報道C臂引導下Mini-PCNL組輸血率為7.9%。本研究Mini-PCNL組聯(lián)合超聲和可視腎穿刺針進行穿刺，減少了組織/臟器損傷的風險，是值得提倡的一種聯(lián)合引導方式。

本研究存在如下不足：本研究為回顧性研究，在病例納入過程中不可避免會出現選擇偏倚。由于隨訪時間較短，兩種術式對患兒遠期腎功能的影響未能進行比較。由于兩組結石基線資料存在差異，Microperc是否也可應用于較大結石直徑總和、多腎盞分布的患兒，仍需要多中心隨機對照試驗以進一步探究。

綜上所述，Mini-PCNL和Microperc對于平均發(fā)病年齡低、術前感染率高的新疆維吾爾族兒童多發(fā)性結石均表現出較好的有效性與安全性。在術式的選擇上Mini-PCNL能夠更有效地處理負荷較大(結石最大直徑總和>2 cm、多腎盞分布)的維吾爾族兒童腎結石。