呂 磊 文建國

兒童排尿功能障礙(pediatric voiding dysfunction,PVD)臨床多見，尿動(dòng)力學(xué)研究(urodynamic studies，UDS)已成為評(píng)估嬰兒和兒童神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性膀胱常用的客觀方法，PVD在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)可以通過UDS確定尿失禁和(或)下尿路癥狀的病因或發(fā)生機(jī)制[1-3]。UDS的運(yùn)用已經(jīng)使下尿路功能的準(zhǔn)確評(píng)估、提供客觀證據(jù)指導(dǎo)和評(píng)估治療成為可能[4,5]。由于兒童年齡和生理發(fā)育的限制，UDS檢查使用的術(shù)語和檢查結(jié)果解讀與成人有很大不同[6]。本文就兒童尿流動(dòng)力學(xué)檢查術(shù)語解讀及其臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，為臨床工作提供參考。

一、UDS的分類和適應(yīng)證

UDS是根據(jù)尿流體力學(xué)和電生理學(xué)基本原理和方法來研究貯尿和排尿生理過程及其功能障礙的一門學(xué)科，分為非侵入性尿動(dòng)力學(xué)(non-invasive UDS,NUDS)和微創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)(minimal invasive UDS，MUDS)。NUDS包括排尿日記、尿流率、泌尿系超聲等；MUDS包括膀胱測(cè)壓(灌注或自然充盈法)、膀胱壓力流率測(cè)定、影像尿動(dòng)力學(xué)檢查(video-urodynamic study，VUDS)、動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)檢查等[7]。任何懷疑排尿功能異常的疾病均可進(jìn)行NUDS檢查，當(dāng)殘余尿增多、有明顯神經(jīng)損害和排尿異常治療無效時(shí)要考慮行MUDS檢查[4,7,8]。MUDS檢查前要先使用NUDS進(jìn)行評(píng)估[9,10]。

二、UDS相關(guān)術(shù)語解讀和臨床運(yùn)用

(一)非侵入性檢查

1. 排尿日記(voiding diary，VD)：又稱頻率-體積表(frequency volume chart，F(xiàn)-V chart)，需要記錄第1天至第7天患兒每日液體攝入量和排尿時(shí)間、排尿量及排尿癥狀發(fā)作的時(shí)間和次數(shù)，并計(jì)算平均每日液體攝入量、每日總排尿量、最大單次排尿量(功能性膀胱容量)及日間和夜間排尿量。部分兒童由于上學(xué)或者家長空閑時(shí)間有限等原因更適合于周末進(jìn)行記錄，因此建議記錄2 d時(shí)間[4]。需要評(píng)估排尿習(xí)慣和膀胱容量的排尿功能紊亂患兒均需要記錄VD。

最大排尿量(maximum voided volume， MVV)：又稱功能性膀胱容量，也就是膀胱所能排出的最大尿量。MVV(除晨起第1次排尿)外<65%估計(jì)膀胱容量偏小，若>150%則偏大。最大排尿量增大可見于膀胱感覺遲鈍，如神經(jīng)源性膀胱、懶惰性膀胱等；減少可見于逼尿肌過度活動(dòng)、泌尿系感染、結(jié)石等。最大排尿量可以為膀胱測(cè)壓時(shí)估算膀胱充盈量，避免膀胱過度充盈。

每日總排尿量：通過與每日液體攝入量比較可以分析液體出入量是否平衡，總排尿量增多可見于大量飲水、使用利尿藥物等；減少可見于脫水，尿潴留等。

白天/夜晚排尿量：可用于鑒別日間尿頻和遺尿等疾病的原因。日間和夜間尿液分泌量比例大約在3∶1～4∶1，夜尿量增多可見于大量飲水、尿崩癥等。

排尿次數(shù)：不同年齡兒童排尿次數(shù)波動(dòng)較大，取決于年齡和液體攝入量，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)95%的7～15歲小兒日間排尿次數(shù)在3～8次；3～12歲小兒在5～6次；7歲左右3～7次。ICCS推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3歲以上兒童白天排尿超過8次可診斷為尿頻，少于3次為排尿次數(shù)減少[7]。

尿失禁(incontinence)：持續(xù)性尿失禁是指白天和夜間持續(xù)漏尿，通常與先天性畸形(如異位輸尿管、膀胱外翻)、尿道外括約肌功能喪失(如外括約肌切開術(shù))或醫(yī)源性因素(如膀胱陰道瘺)有關(guān)。間歇性尿失禁是指不連續(xù)的漏尿，清醒時(shí)發(fā)生的稱為日間尿失禁，完全發(fā)生在睡眠期間則稱為遺尿癥(enuresis)[7]。

除以上內(nèi)容外，排尿日記還可以記錄尿頻(白天排尿次數(shù)超過正常同齡兒童的排尿次數(shù))、尿急(指患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制)、尿等待(等待尿出的時(shí)間超過20 s)、尿無力(排尿時(shí)無力感，尿線細(xì)且低平)、排尿困難(排尿費(fèi)力，不通暢)、尿不盡(尿意急迫但小便后膀胱仍有沒有排干凈的感覺)、尿分叉(排尿分叉)、排尿后漏尿(排尿結(jié)束后有尿液漏出)、間斷排尿(排尿過程不連續(xù)，分幾段排出)等癥狀，可以初步判斷疾病類型和嚴(yán)重程度。

2. 導(dǎo)尿日記：和排尿日記不同的是，導(dǎo)尿日記記錄導(dǎo)尿頻率和導(dǎo)尿量，適用于進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的患兒。根據(jù)導(dǎo)尿日記合理調(diào)整患兒飲水量和導(dǎo)尿頻率，可預(yù)防上尿路損傷和尿路感染等。

3. 超聲檢查：通過超聲檢查記錄膀胱壁厚度、膀胱容量、膀胱憩室、末端輸尿管結(jié)構(gòu)(腎積水)、膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)(腫瘤或結(jié)石)、膀胱頸狀態(tài)(開放或關(guān)閉)和殘余尿量等[11]。超聲檢查多用于懷疑存在解剖異常和殘余尿量患兒的診斷和隨訪。

膀胱壁厚度(bladder wall thickness，BWT)：在膀胱充盈到估計(jì)膀胱容量50%時(shí)，測(cè)定結(jié)果變異度較小。膀胱壁增厚可見于膀胱出口梗阻、逼尿肌過度活動(dòng)和長期反復(fù)尿路感染等。BWT可以預(yù)測(cè)上尿路擴(kuò)張，膀胱壁厚度>3.0 mm時(shí)特異性為79.4%，敏感性為90.9%，陽性預(yù)測(cè)率為76.9%[12]。

估計(jì)膀胱容量(expected bladder capacity，EBC)：常用于正常排尿量或膀胱測(cè)壓時(shí)充盈量的參考，2歲以上的兒童計(jì)算公式：膀胱容量(mL)=30×(年齡+1)，大于12歲則接近成人膀胱容量。但2歲以下的嬰幼兒膀胱容量差異較大，有文獻(xiàn)提示小于1歲嬰兒可以通過公式[膀胱容量(mL)=(38+2.5×月齡)]計(jì)算，但Bael等[13]研究表明，對(duì)于6歲以下兒童，膀胱容量與年齡之間的關(guān)系是難以用線性關(guān)系描述的。

殘余尿量(post-voided volume residual，PVR)：排尿后5 min內(nèi)使用超聲測(cè)定或者插入導(dǎo)尿管抽出膀胱內(nèi)的尿量為殘余尿量，反映了膀胱的排空能力及膀胱尿道的協(xié)調(diào)能力。一般采用二維超聲-橢圓球體公式法測(cè)量?；颊呷⊙雠P位，恥骨上經(jīng)腹部途徑，最大橫切面圖測(cè)量膀胱橫徑和厚徑，最大縱切面圖測(cè)量膀胱長徑。公式為： V=0.532×d1×d2×d3，V為膀胱容量或殘余尿量，d1、d2、d3分別為膀胱的前后徑、上下徑、左右徑。2～5歲小兒殘余尿量的意義有時(shí)高于最大尿流率的意義，但是年齡越小測(cè)定PVR的準(zhǔn)確性越容易受到質(zhì)疑。因此，一般認(rèn)為反復(fù)測(cè)定2次或以上PVR仍然增多者才可以報(bào)告PVR增多，如果有任何一次結(jié)果正常則認(rèn)為PVR無增多[14]。4～6歲兒童單次PVR>30 mL或>21%膀胱容量(bladder capacity,BC)或重復(fù)測(cè)試PVR>20 mL或>10% BC，7～12歲兒童單次PVR>20 mL或>15%BC或重復(fù)測(cè)試PVR>10 mL或6%BC被認(rèn)為升高[7]。尿流率和PVR聯(lián)合測(cè)定可初步評(píng)估排尿功能，如膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)或逼尿肌活動(dòng)不足(detrusor underactivity，DU)，臨床上普遍用于排尿功能障礙患兒的初步診斷和治療隨訪，并確定是否需要進(jìn)行微創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查[11]。

4. 尿流率測(cè)定(uroflowmetry,UF)：用尿流計(jì)記錄排尿過程中尿流率(每秒排尿量)并繪成曲線，是診斷下尿路梗阻最重要和最有鑒別力的無創(chuàng)檢查之一[5]。主要用于懷疑存在膀胱功能障礙并能夠排尿的兒童，但由于2歲以下兒童難以配合，很少能夠順利完成檢查[9]。UF結(jié)合同步肌電圖能夠判斷膀胱和盆底肌肉收縮是否協(xié)同[15]。

排尿量：指經(jīng)尿道排出的總尿量，解讀尿流率曲線前首先應(yīng)確定排尿量達(dá)到50 mL或最大估計(jì)膀胱容量的50%以上時(shí)，尿流率和尿流曲線才具有可重復(fù)性[16]。同樣，當(dāng)排尿量>最大估計(jì)膀胱容量的150%時(shí)，尿流率和尿流率曲線可能不準(zhǔn)確，但不應(yīng)簡單否定該次檢查結(jié)果，特別是它與排尿日記中記錄的排尿量一致時(shí)，應(yīng)至少重復(fù)一次尿流率測(cè)試以確認(rèn)結(jié)果[5]。

尿流率曲線：常見的尿流率曲線有以下5種： ①鐘形(bell)曲線：正常形狀的連續(xù)流動(dòng)曲線，通常輕微向右傾斜，提示逼尿肌收縮正常。②塔形(tower)曲線：排尿開始后不久立即迅速上升至峰值后快速下降，提示膀胱過度活動(dòng)。③低平(plateau)曲線：尿流曲線低平且常延長，提示膀胱出口梗阻、后尿道瓣膜、尿道狹窄、膀胱頸功能障礙或尿道狹窄等。④斷奏(staccato)曲線：有多個(gè)峰和谷，但排尿結(jié)束前未達(dá)到零，仍然是連續(xù)的，提示排尿期括約肌過度活動(dòng)。⑤間斷(interrupted)曲線：有多個(gè)峰和谷，且波峰之間達(dá)到零基線，提示逼尿肌活動(dòng)不足或逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor sphincter dyssynergia，DSD)[5]。

最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)：指尿流曲線中最高的、持續(xù)約2 s以上的曲線峰值，Qmax2≥總尿量提示最大尿流率正常。不同年齡兒童最大尿量不同，測(cè)定的Qmax不同。尿量<200 mL時(shí)，尿流率的大小和尿量的增加成正比。對(duì)88名健康兒童進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)男孩尿量>45 mL，女孩尿量>35 mL時(shí)，測(cè)定的Qmax有意義，Qmax均值分別為(14±4.55)mL/s和(15.73±7.52)mL/s[17]。Gupta等[18]研究發(fā)現(xiàn)5～10歲兒童的Qmax和11～15歲兒童相比有明顯差異，男性兒童排尿量為50 mL時(shí)，Qmax最高可達(dá)20 mL/s；排尿量為100 mL時(shí)，約為21 mL/s；排尿量為200 mL時(shí)，約為23 mL/s；排尿量為400 mL時(shí)，約為25 mL/s。而同年齡女性兒童在相應(yīng)排尿量時(shí)，Qmax一般要略高1～2 mL/s。尿流率受多種因素影響，除尿量外，過度憋尿可致Qmax降低，在過度憋尿狀態(tài)下，Staccato尿流曲線發(fā)生率增加[19，20]。因此臨床需要結(jié)合尿流曲線的形狀和有無殘余尿等綜合判斷排尿功能。

平均尿流率(average flow rate，Qave)：總尿量除以尿流時(shí)間即為平均尿流率(mL/s)，僅適用于連續(xù)排尿的患者。不同年齡和排尿量兒童的平均尿流率不同，我國正常小兒尿流率和尿量的關(guān)系見表1[17]。

5. 4 h排尿觀察測(cè)試：指通過觀察4 h排尿情況(排尿次數(shù)、排尿量、膀胱容量和排尿后殘余尿量)了解膀胱功能，用于評(píng)估嬰兒和未受過如廁訓(xùn)練兒童的膀胱功能[21]。兒童可以在觀察區(qū)自由玩耍，盡可能地再現(xiàn)正常生活，照常吃奶和喝水。

(二)微創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查

1. 膀胱測(cè)壓(cystometry,CMG)：又稱膀胱壓力容積測(cè)定，在充盈膀胱的過程中評(píng)估膀胱儲(chǔ)尿功能(逼尿肌活動(dòng)、膀胱感覺、順應(yīng)性和膀胱容量)的信息[22]。

灌注：一般應(yīng)使用低室溫下灌裝的無菌水。一項(xiàng)基于91名兒童的研究結(jié)果顯示，常規(guī)基礎(chǔ)上沒有必要系統(tǒng)地使用熱輸液，但2歲以下兒童使用預(yù)熱鹽水輸注更具生理學(xué)意義[23]。每分鐘灌注速度應(yīng)在膀胱容量的5%～10%[16]。

膀胱感覺：在受過如廁訓(xùn)練的較大年齡兒童中才能進(jìn)行，像“第一次排尿感”和“強(qiáng)烈排尿感”這樣的術(shù)語雖然對(duì)成年人有評(píng)估價(jià)值，但并不適用于兒童。兒童正常的排尿感往往是通過一些不安的表現(xiàn)(如腳趾的擺動(dòng)等)來反映。膀胱感覺可分為正常、增強(qiáng)、減退和消失。膀胱感覺減退或消失可在逼尿肌活動(dòng)不足、神經(jīng)源性膀胱或合并糖尿病的兒童中觀察到[7]。

表1 尿流率和排尿量之間的關(guān)系(x±s)Table 1 Relationship between urine flow rate and urine output(x±s)年齡(歲)性別例數(shù)最大尿流率(mL/s)平均尿流率(mL/s)排尿量(mL)2～5男1311.72±2.636.68±2.09108±79.09女89.09±1.925.24±2.0887.63±58.326～9男2114.45±3.358.02±2.47145.19±87.32女1519.04±7.1610.00±4.58150.73±128.8510～12男1217.34±4.779.60±2.65215±149.39女516.42±8.128.72±5.29152.4±181.68

逼尿肌壓(Pdet)：逼尿肌活動(dòng)可用逼尿肌壓表現(xiàn)，逼尿肌壓=膀胱內(nèi)壓(Pves)-腹壓(Pabd)。正常兒童逼尿肌壓在整個(gè)充盈過程中都有輕微的上升，但不應(yīng)有不由自主的收縮，若不能完全抑制這些收縮則稱為逼尿肌過度活動(dòng)(detrusor overactivity，DO)，相應(yīng)的綜合征稱膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)，可表現(xiàn)為尿急或尿失禁等。需要注意的是，部分兒童可能由于緊張害怕和測(cè)壓管的刺激導(dǎo)致過度充盈而出現(xiàn)不自主收縮?；加休斈蚬芊戳?vesicoureteral reflux，VUR)的兒童超過一半可能出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)[24]。逼尿肌不自主收縮期間發(fā)生的任何漏尿都可以認(rèn)為是逼尿肌過度活動(dòng)型尿失禁[7]。如果在充盈結(jié)束時(shí)看到很小或沒有逼尿肌收縮，則可能存在逼尿肌活動(dòng)不足，可能是由于慢性膀胱出口梗阻或?qū)е屡趴照系K的神經(jīng)出現(xiàn)病變?cè)斐傻?。如果存在相關(guān)的神經(jīng)病因，則稱為神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)(neurogenic detrusor overactivity)，否則稱為特發(fā)性逼尿肌過度活動(dòng)(idiopathic detrusor overactivity)。

膀胱順應(yīng)性(bladder compliance)：是指膀胱壓力變化引起的容積變化，容積變化(△V)除以容積增加期間的逼尿肌壓變化(△Pdet)，即△V/△Pdet(mL/cm H2O)，選取的區(qū)間通常是充盈開始到充盈末期或漏尿發(fā)生時(shí)的容積和壓力。臨床多認(rèn)為小兒順應(yīng)性應(yīng)大于10 mL/cm H2O，也有按照順應(yīng)性<10 mL/cm H2O為極差、11～20 mL/cm H2O為較差、21～30 mL/cm H2O為稍差的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定的情況，但當(dāng)存在大量逼尿肌過度活動(dòng)時(shí)可能很難確定順應(yīng)性。順應(yīng)性通常是固定值，但有些孩子在充盈過程中可能有不同的順應(yīng)性，這種可變性取決于幾個(gè)因素：充盈率、選擇的計(jì)算區(qū)間、膀胱的形狀(結(jié)構(gòu))、膀胱壁厚度和張力、逼尿肌的收縮性和松弛性以及膀胱出口阻力的程度[25]。充盈過程中逼尿肌壓變化很小時(shí)順應(yīng)性正常，沒有神經(jīng)病變的兒童順應(yīng)性不應(yīng)超過基線壓力0.05y mL/cm H2O(y=該年齡的膀胱容量，計(jì)量單位：mL)[4]。充盈中、末期順應(yīng)性降低和充盈早、中、末期△Pdet升高可以更好預(yù)測(cè)神經(jīng)源性膀胱兒童發(fā)生上尿路擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

漏尿點(diǎn)壓：ICCS規(guī)定了兩種漏尿點(diǎn)壓，分別是腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，ALPP)和逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(detrusor leak point pressure，DLPP)，ALPP是腹壓增加而沒有逼尿肌收縮情況下發(fā)生尿失禁時(shí)的膀胱內(nèi)壓力，按照增加腹壓方式的不同分為咳嗽漏尿點(diǎn)壓(cough leak-point pressure，CLPP)和Valsalva漏尿點(diǎn)壓(Valsalva leak-point pressure，VLPP)，反映膀胱頸及尿道在腹壓增加時(shí)的控尿能力，成年女性多見，稱為尿動(dòng)力學(xué)壓力性尿失禁(urodynamic stress incontinence)，而兒童較少見。DLPP是無逼尿肌收縮和腹壓增加情況下發(fā)生尿失禁時(shí)的最小逼尿肌壓力，通常用于預(yù)測(cè)神經(jīng)源性LUTD患者發(fā)生上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)，DLPP<40 cm H2O常認(rèn)為是可以接受的，但有時(shí)較低的逼尿肌壓也可能造成上尿路損害[4]。

膀胱測(cè)定容量(bladder cystometric capacity，BCC)：指在充盈結(jié)束“允許排尿或正常排尿感”時(shí)的膀胱容量，而患者訴憋漲難忍無法繼續(xù)時(shí)的容量稱為最大膀胱容量(maximum cystometric capacity)[7]。

膀胱安全容量(safety bladder capacity,SBC)：在無逼尿肌自主收縮及腹壓改變的前提下，灌注過程中逼尿肌壓低于40 cm H2O時(shí)的膀胱容量為膀胱安全容量。SBC越小，意味著膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間越短，有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生上尿路擴(kuò)張，越容易引起膀胱輸尿管反流。

充盈末期壓力(膀胱安全壓力)：正常情況下充盈末期有一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定較低的壓力，大約10～15 cm H2O，當(dāng)充盈末期壓力<40 cm H2O時(shí)屬于膀胱安全壓力范圍內(nèi)，而持續(xù)>40 cm H2O時(shí)，發(fā)生膀胱高壓和上尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高。在達(dá)到膀胱安全容量和安全壓力之前進(jìn)行間歇導(dǎo)尿可有效減少膀胱功能重建時(shí)間，減少殘余尿量，減少感染、輸尿管反流和腎積水的發(fā)生[27]。較小年齡兒童由于神經(jīng)和膀胱發(fā)育還不完善，膀胱容量和壓力常不穩(wěn)定，特別是部分嬰兒可能存在暫時(shí)性逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，可導(dǎo)致排空不完全，因此該指標(biāo)對(duì)于年齡較大的兒童可能更有意義。

2. 膀胱壓力流率測(cè)定(pressure flow study，PFS)：可提供有關(guān)排尿功能(流出道阻塞、逼尿肌收縮性和可持續(xù)性以及膀胱內(nèi)壓力)的信息[14]。PFS結(jié)合膀胱測(cè)壓，可作為評(píng)估下尿路功能障礙(lower urinary tract dysfunction，LUTD)患兒排尿功能的金標(biāo)準(zhǔn)。

逼尿肌壓：排尿期逼尿肌可分為正常、逼尿肌收縮功能受損和逼尿肌無收縮。由于兒童發(fā)育尚未完善，逼尿肌壓升高幅度通常較成年人高，男童往往高于女童。Bachelard等[28]測(cè)定神經(jīng)功能正常的1月齡男孩排尿時(shí)的平均逼尿肌壓為127 cm H2O，女孩為72 cm H2O，大大超過了成人的正常值范圍。隨著年齡增長逼尿肌壓逐漸接近成人值。逼尿肌無收縮是指在排尿過程中逼尿肌壓沒有表現(xiàn)出活動(dòng)，如果由神經(jīng)病變引起則稱為逼尿肌無反射。若逼尿肌收縮的幅度和持續(xù)時(shí)間不足以有效排空膀胱，則稱為排尿期間逼尿肌收縮功能受損[7]。若尿流率<15 mL/s且最大尿流時(shí)逼尿肌壓力<40 cm H2O，則可能存在逼尿肌活動(dòng)不足，易導(dǎo)致PVR增多，可能與由于慢性膀胱出口梗阻或?qū)е屡趴照系K的神經(jīng)病變有關(guān)[29]。膀胱出口梗阻表現(xiàn)為逼尿肌壓升高幅度增高而尿流率降低(高壓低流)。梗阻性尿道可能是由于功能性的括約肌主動(dòng)收縮或解剖學(xué)上的梗阻所致，可以通過同步肌電圖或影像尿動(dòng)力檢查在排尿時(shí)觀察盆底肌肉活動(dòng)進(jìn)行區(qū)分[30]。一些害怕排尿的兒童“尿道過度活動(dòng)”可能是一種自然反應(yīng)，導(dǎo)致排尿壓力升高、間斷性排尿或PVR。當(dāng)嬰兒出現(xiàn)高或斷續(xù)的逼尿肌壓曲線，稱為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，此時(shí)尿道和尿道周圍橫紋肌的逼尿肌收縮和不自主收縮在排尿過程中同時(shí)發(fā)生，造成尿流率降低，多見于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙[7,31]。

殘余尿量：自由尿流率測(cè)定得到的參數(shù)可用以確定從PFS得到的尿流率和PVR的準(zhǔn)確性。如多次測(cè)量結(jié)果存在很大差異，則表明結(jié)果不具有代表性。如果PFS測(cè)得的尿流率較低而PVR明顯高于自由尿流率測(cè)定值(插管前)，那么PFS結(jié)果則可能不具有代表性[14]。

最大逼尿肌壓：指排尿期的最大逼尿肌壓力，反映了逼尿肌的收縮能力，可用于判斷膀胱出口梗阻和逼尿肌收縮功能受損情況。

最大尿流時(shí)逼尿肌壓力：指最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力值，用于成人的膀胱出口梗阻和逼尿肌收縮功能評(píng)價(jià)。

排尿后逼尿肌收縮：是指排尿完成后立即發(fā)生的逼尿肌收縮?？赡芘c逼尿肌過度活動(dòng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及壓力導(dǎo)管通道開口的黏膜塌陷有關(guān)[14]。

3. 膀胱尿道壓力同步測(cè)定：通過同步測(cè)定尿道壓力變化可以判斷膀胱尿道協(xié)調(diào)功能，更好地診斷壓力性尿失禁和DSD，但在兒童群體中的臨床研究較少。

4. 膀胱測(cè)壓同步肌電圖測(cè)定：通過使用針電極或貼片電極同時(shí)記錄壓力流率和盆底肌電圖，以判斷逼尿肌和括約肌的活動(dòng)是否協(xié)調(diào)，可以更好診斷DSD。

5. 影像尿動(dòng)力學(xué)檢查(video-urodynamics，VUDS)：與普通壓力流率測(cè)定不同，膀胱中灌注的是無菌鹽水稀釋的碘佛醇造影劑，在膀胱測(cè)壓的同時(shí)用X線照射患者下腹部和盆腔。該檢查是后尿道瓣膜(posterior urethral valve，PUV)和輸尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)最常見的微創(chuàng)檢查，使用頻繁的間歇性透視檢查維持緩慢充盈率將有助于確定嚴(yán)重程度[32,33]。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查已經(jīng)被用于患有尿路感染和膀胱功能障礙且接受過如廁訓(xùn)練的年齡較大兒童[34]。

PUV患兒主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)和盆底肌肉活動(dòng)受損所致的順應(yīng)性降低。瓣膜膀胱綜合征(valve bladder syndrome，VBS)是在研究瓣膜消融后的PUV和持續(xù)上尿路擴(kuò)張的患者中發(fā)現(xiàn)的,包括厚壁膀胱、尿失禁和腎源性尿崩癥。VBS可能會(huì)出現(xiàn)多個(gè)膀胱功能障礙,可能隨著年齡進(jìn)一步惡化，如排尿期最大逼尿肌壓和膀胱順應(yīng)性會(huì)減小而殘余尿量和最大膀胱容量增加，因此有必要通過VUDS對(duì)膀胱功能和上尿路的惡化情況進(jìn)行跟蹤[35]。

VUDS可以在顯示反流情況同時(shí)評(píng)估膀胱功能，有利于判斷反流的原因和程度以及與逼尿肌功能的關(guān)系，因此出現(xiàn)下尿路癥狀和泌尿系感染懷疑VUR時(shí)應(yīng)行VUDS[33]。有研究表明VUR與膀胱過度活動(dòng)癥和逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)所引起的下尿路癥狀有關(guān)[37]。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患兒，當(dāng)以前發(fā)現(xiàn)或新診斷的VUR發(fā)生復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染時(shí)，可能提示膀胱惡化，有必要進(jìn)一步行VUDS[4]。

尿路解剖和功能：VUDS可以實(shí)時(shí)客觀地觀察充盈和排尿時(shí)膀胱和尿道的形態(tài)，充盈時(shí)可以顯示膀胱的順應(yīng)性、形態(tài)、膀胱壁是否光滑、有無漏尿、反流、膀胱陰道瘺和膀胱直腸瘺等，排尿時(shí)可以顯示膀胱收縮、膀胱頸的開放及程度、尿道是否梗阻和膀胱尿道協(xié)調(diào)功能等，VUR患兒還可以顯示有無上尿路擴(kuò)張、腎積水等，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者的診療和隨訪有重要意義。DSD在影像上表現(xiàn)為逼尿肌收縮時(shí)近端尿道的“旋轉(zhuǎn)頂”結(jié)構(gòu)或外括約肌區(qū)域變窄[7]。VUDS可以顯示外尿道括約肌松弛和膀胱頸開放的時(shí)間差(lag time)，正常值為2 s，當(dāng)≤2 s時(shí)可認(rèn)為存在逼尿肌過度活動(dòng)，>6 s則存在膀胱頸功能障礙(bladder neck dysfunction)[4]。

6. 動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)檢查：通過24 h隨身攜帶一個(gè)便攜式記錄設(shè)備，記錄患兒日常生活中多個(gè)排尿周期的膀胱壓力流率來了解排尿功能，可以比較準(zhǔn)確地檢查膀胱過度活動(dòng)癥、尿失禁和神經(jīng)源性膀胱，對(duì)膀胱出口梗阻的評(píng)價(jià)也更為確切，但由于耗時(shí)及準(zhǔn)確性難以保證等原因未在臨床中廣泛應(yīng)用[38]。

三、小結(jié)

兒童尿流動(dòng)力學(xué)檢查日益廣泛用于排尿功能障礙患兒的診斷與隨訪，對(duì)神經(jīng)源性膀胱有重大的診斷評(píng)估意義，臨床首選尿流率和超聲測(cè)定殘余尿量等無創(chuàng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常(如不能明確原因的尿流率降低或殘余尿增多)時(shí)需行微創(chuàng)尿動(dòng)力檢查。圖1為兒童尿動(dòng)力學(xué)檢查流程圖。影像和動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)兒童復(fù)雜疾病如后尿道瓣膜、輸尿管反流和嚴(yán)重神經(jīng)源性膀胱等具有重要意義。此外，兒童膀胱容量、膀胱順應(yīng)性和DSD、殘余尿等參數(shù)與成人存在不同，應(yīng)注意區(qū)分。

圖1 兒童尿動(dòng)力學(xué)檢查流程圖