劉起山，溫金峰，張新普

(廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

腦卒中急性期和康復(fù)過程中失語癥的發(fā)病率分別為30%和34%，其中，Broca失語是最為常見的類型之一，主要表現(xiàn)為自發(fā)性的言語障礙、不能言語、用詞錯(cuò)誤等，理解障礙較表達(dá)障礙不明顯[1]。研究表明，腦卒中患者言語障礙后因無法建立有效語言溝通出現(xiàn)社交困難，產(chǎn)生心境低落、悲觀等情緒，更容易發(fā)生抑郁，腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率達(dá)31%，而并發(fā)失語癥后抑郁癥發(fā)病率可高出1.5倍，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的心境低落、興趣下降、意志活動(dòng)減退。言語障礙患者更容易發(fā)生抑郁，抑郁又會(huì)導(dǎo)致無法積極配合治療，從而進(jìn)一步影響言語功能的恢復(fù)，因此改善不良情緒，對(duì)患者言語及心理的康復(fù)尤為重要。經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirect currentstimulation，tDCS)，是一種無創(chuàng)的神經(jīng)電刺激技術(shù)，通過細(xì)小電極傳遞恒定低壓電流至特定腦區(qū)，對(duì)皮層興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，繼而影響大腦功能的改變[2]。近年來，已有實(shí)驗(yàn)表明將tDCS應(yīng)用于抑郁癥的治療，且效果良好[3]。但以往報(bào)道更側(cè)重于卒中伴抑郁的研究，對(duì)伴有Broca失語的抑郁障礙的治療國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，本研究旨在探討言語治療結(jié)合tDCS治療對(duì)卒中伴Broca失語患者抑郁障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批復(fù)同意開展本項(xiàng)研究后，選取2018-03～2019-12于我院治療的60例卒中伴Broca失語后抑郁障礙患者為研究對(duì)象，患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程在60d內(nèi)；②診斷符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)中腦卒中后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)版本總評(píng)分≥18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能不全等疾病。②使用植入性電子裝置及金屬器件者；③刺激區(qū)域痛覺過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因不能完成全程觀察者。

上述患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，因不能完成全程觀察脫落1例，最終觀察組30例，對(duì)照組29例。2組患者一般資料比較，同性別比、病變性質(zhì)、文化程度上經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者年齡經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

2組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，觀察組在對(duì)照組言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用tDCS治療。言語訓(xùn)練采取一對(duì)一原則，在安靜、寬敞的環(huán)境下進(jìn)行，30 min/次，5次/周，共治療4周，治療內(nèi)容包括聽理解訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練等。

tDCS方法：①電流強(qiáng)度設(shè)置為2.0mA；②電極片放置位置：陽極置于左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，陰極置于右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)；③訓(xùn)練的時(shí)間及周期為20min/次，5次/周，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

由同一設(shè)盲治療師于治療前后評(píng)定患者言語功能和抑郁障礙的嚴(yán)重程度。① WAB評(píng)分：子項(xiàng)目包括自發(fā)語言、理解、復(fù)述、命名4個(gè)方面，本研究選擇自發(fā)語言(信息量、流暢度)、復(fù)述(詞、句子)、命名(物體命名、自發(fā)命名、完成句子、反應(yīng)性命名)3個(gè)子項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定；自發(fā)語言20分、復(fù)述100分，命名100分，共計(jì)220分。②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：于治療前，治療后第2、第4周末分別評(píng)定患者的情緒，通過評(píng)定指標(biāo)來觀察療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后，2組患者WAB各項(xiàng)評(píng)分較治療前均提高(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后WAB評(píng)分比較分)

治療后第2周、第4周末，2組患者HAMD、HAMA評(píng)分較組內(nèi)治療前均改善(P﹤0.05)，治療后第4周末，對(duì)照組較觀察組改善明顯(P﹤0.05)，見表2。

表2 2組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中后抑郁癥(post-stroke depression， PSD)[4,5]，是指在腦卒中疾病發(fā)生后，產(chǎn)生不同程度的持續(xù)2周及以上的抑郁癥狀，主要特征表現(xiàn)為思維能力遲緩、活動(dòng)機(jī)能的減退，以及情緒低落。抑郁癥患者的死亡人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的1.4%[6]，在中國(guó)，抑郁癥患者發(fā)生自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5倍[7]。卒中伴Broca失語的患者因產(chǎn)生言語困難、用詞錯(cuò)誤等導(dǎo)致交流障礙。由于抑郁癥的表現(xiàn)，導(dǎo)致患者對(duì)不能良好配合言語治療，繼而影響言語功能的恢復(fù)，這樣的惡性循環(huán)使患者言語、心理功能的全面康復(fù)受到影響，為社會(huì)和家庭帶來經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)合卒中伴Broca失語的臨床特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)言語治療與tDCS相結(jié)合，言語治療通過刺激-反應(yīng)等言語訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)反復(fù)、特定功能訓(xùn)練，促進(jìn)言語中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，tDCS側(cè)重于對(duì)抑郁障礙干預(yù)。結(jié)果顯示，治療后WAB子項(xiàng)目分值較治療前改善明顯(P<0.05)，其機(jī)制與促進(jìn)受損部位語言區(qū)皮層功能調(diào)節(jié)有關(guān)[8]。

tDCS是一種非侵入性的經(jīng)顱刺激方法，通過對(duì)神經(jīng)元靜息電位的改變、神經(jīng)元興奮性的調(diào)節(jié)，以達(dá)到對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)控作用。研究顯示，抑郁癥患者的左背外側(cè)前額葉皮層代謝減慢、腦血流量減少，右背外側(cè)前額葉皮層代謝亢進(jìn)。有證據(jù)顯示，大腦右半球參與處理負(fù)面情緒、無建設(shè)性思維，介導(dǎo)警覺和興奮，左半球處理愉快體驗(yàn)及參與決策。因此，本研究選擇左、右背外側(cè)前額葉皮層分別為陽極刺激位點(diǎn)和陰極刺激位點(diǎn)，通過興奮左側(cè)大腦半球、抑制右側(cè)大腦半球，以調(diào)節(jié)大腦情感、緩解抑郁癥狀。結(jié)果表明，HAMD、HAMA評(píng)估治療前后，觀察組較對(duì)照組療效明顯(P<0.05)，提示雙側(cè)經(jīng)顱直流電可有效改善卒中伴Broca失語后抑郁障礙，其機(jī)制考慮tDCS電流在陽極向陰極流動(dòng)過程中，一部分電流通過并刺激大腦皮層，起到調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性的作用；電極陽極向神經(jīng)細(xì)胞的樹突或胞體靠近時(shí)，引起靜息膜電位的降低、去極化的產(chǎn)生，從而提高刺激部位神經(jīng)元的興奮性；陰極向神經(jīng)細(xì)胞的樹突或胞體靠近時(shí)靜息電位升高并發(fā)生超極化，從而抑制刺激部位神經(jīng)元的興奮性。

本研究只將理解能力較好的Broca失語癥患者納入研究對(duì)象，tDCS在其他類型失語癥后抑郁障礙中的應(yīng)用還有待探討。