曹笑薇 周美麗

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

腦卒中是臨床上多發(fā)的一種心腦血管疾病，發(fā)病率、致死率、死亡率均較高。誤吸是腦卒中患者常見并發(fā)癥，有研究顯示34.3%的腦卒中患者存在誤吸發(fā)現(xiàn)，誤吸發(fā)生率可達30.5%[1]。我科2018 年6 月—2019 年5 月共收治157 例腦卒中患者，所入組病例的吞咽功能障礙以不同程度呈現(xiàn)。根據(jù)腦卒中患者的病變部位、吞咽功能障礙表、患者的臨床特征開展全方位的評估干預(yù)，制定合理的護理措施，為患者提供個性化護理，能夠顯著的改善患者的康復(fù)以及治療效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.臨床資料

本組患者157 例，男性98 例，女性59 例，年齡37 歲～81歲，平均年齡59 歲，其中經(jīng)口進食75 例，經(jīng)鼻飼管37 例，均有不同程度吞咽功能障礙，其中最嚴重的是2 例延髓梗死咽期吞咽障礙的患者。

2.病情觀察

2.1 密切觀察患者重點對患者吞咽唾液能力、發(fā)音、自主咳嗽、呼吸、意識等情況給予密切的觀察。腦卒中常見在小腦、腦干、皮質(zhì)下白質(zhì)、大腦皮質(zhì)等出現(xiàn)病變，若單側(cè)大腦半球損傷也可引起誤吸以及吞咽功能障礙癥狀。而延髓出現(xiàn)損傷癥狀時則會引起誤吸的癥狀[2]。

2.2 吞咽功能評定：參照（1）洼田飲水試驗：正常：30ml的溫水在5s 能一飲而盡，未出現(xiàn)嗆咳癥狀；輕度：30ml 的溫水能夠在5s 內(nèi)1 次飲用完成，出現(xiàn)嗆咳的感覺；中度：30ml 的溫水能夠在5 ～10s 內(nèi)分成2 次飲用完成，出現(xiàn)嗆咳癥狀；重度：能多次出現(xiàn)嗆咳癥狀，10s 內(nèi)無法飲用完成。（2）吞糊試驗：因為腦卒中吞咽障礙患者吞咽相對緩慢，喉上提能力相對缺乏，而環(huán)咽肌功能處于異常的狀態(tài)，食用液體食物之后在氣道內(nèi)容易誤入，所以，該類型的患者應(yīng)該選擇不松散、容易形成食團、具有一定粘度的糊狀食物。一般臨床會在流質(zhì)食物或者水腫添加凝固分，使食物的粘度以及容積得以改變，并開展吞糊實驗，開展針對性的指導(dǎo)干預(yù)。

3.護理措施

3.1 心理護理：在患者食用食物時需要引導(dǎo)患者多咀嚼，防止患者進食時對患者進行刺激，避免患者有著過于激動的情緒，引起誤吸以及嗆咳癥狀。積極的鼓勵患者及時的開展康復(fù)鍛煉，需要將既往腦卒中吞咽功能障礙治療獲得較好預(yù)后的案例詳細的告知患者，促使患者治療的自信得以增加。

3.2 食物的形態(tài)與一口量：攝食一口量從5ml 開始，逐漸增加，并按照循序漸進的原則，通過分析患者吞咽、咀嚼、進食的速度對進食的速度進行合理調(diào)整，每進食一口讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，每次完成一口進食之后需要叮囑患者數(shù)次、反復(fù)的吞咽，進食時，囑患者充分咀嚼，咽下后再進行下一口進食，防止嗆咳、誤吸的發(fā)生[3]。

3.3 正確的喂食姿勢：每次進食時間不超過30min，每次進食以一小湯匙為宜，通過湯匙背面輕壓一下舌面，以促進食物下咽，進食結(jié)束后盡量保持端坐位30min，防止食物反流。病情不允許者，應(yīng)盡量避免翻身。對口腔內(nèi)存在的食物殘渣給予及時清除，確保口腔處于清潔的狀態(tài)[4]。

3.4 重度吞咽障礙的患者留置胃管。若患者吞咽功能障礙屬于重度類型，應(yīng)該采取胃管開展營養(yǎng)支持干預(yù)。在開展鼻飼之后，需要對胃內(nèi)殘余量、胃管在位情況給予確定，如果疑似胃內(nèi)容物≥150ml或者胃管不在位，需要將間隔時間合理的延長，每次僅能進食250ml，完成之后通過溫水干凈的沖洗，嚴禁家屬采取鼻胃管給予喂食干預(yù)。

3.5 動態(tài)評估：在吞咽困難者床頭放防誤吸標識，并做好交接班，每天對患者的進餐進行一次的觀察，若患者發(fā)生吞咽困難加重的情況，需要馬上停止且對吞咽程度進行評估。每天對患者呼吸、體溫等進行觀察，一旦患者出現(xiàn)精神萎靡、疲勞感、發(fā)熱、咳痰、咳嗽等癥狀，需要明確是否為肺部感染癥狀，若患者為經(jīng)口進食患者，需要馬上變成鼻飼流質(zhì)飲食，且根據(jù)醫(yī)生囑咐開展針對性的處理干預(yù)[5]。

3.6 健康宣教：教會陪護人員與家屬如何正確的開展陪護以及喂食干預(yù)，能夠有效的降低誤吸發(fā)生率。加大陪護人員預(yù)防呼吸的宣傳教育工作，包括食物的選擇、喂食的姿勢等。

通過以上護理措施，我科的住院腦卒中患者在住院期間，僅有2 例患者出現(xiàn)誤吸，主要是由于家屬操作不正確引起的，通過及時搶救未出現(xiàn)窒息以及追急性肺炎癥狀，其他未出現(xiàn)誤吸癥狀，護理效果較好。