黃必務 何慶偉

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科 浙江 杭州 310030）

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，均為男性，年齡56歲～69歲，平均62.0歲±4.7歲，入院時均表現(xiàn)為尿液自肛門處漏出。2例因外傷骨盆骨折尿道斷裂，會陰局部組織條件差，其中1例患者半年前行尿道直腸瘺修補仍有肛門漏尿而再次入院。2例膀胱直腸瘺患者為前列腺癌根治術所致，為高位尿道（膀胱）直腸瘺。病史3～9個月，瘺口大小約0.6～1.5cm，4例患者均行尿道(膀胱)直腸瘺修補術+股薄肌瓣轉(zhuǎn)位填塞修補術。2例患者入院前已行結腸造口術，余2例患者行修補術同時行結腸造口術。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者取截石位，取會陰部弧形切口，分離出球膜部尿道體，沿球膜部尿道向會陰深部游離，在輸尿管鏡下自尿道外口探查尿道（膀胱）直腸瘺口并留置輸尿管導管一根穿過瘺口定位。自會陰切口探明瘺口位置后切除瘺口周圍疤痕組織，直腸瘺口及尿道（膀胱）瘺口分別予可吸收線連續(xù)縫合關閉。取左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中段及膝關節(jié)雙切口，離斷左大腿股薄肌遠端肌腱，自皮下穿出放置予尿道（膀胱）與直腸瘺口之間并縫合固定。各切口嚴密止血，大腿切口留置負壓引流管。會陰切口涂生物蛋白膠并逐層關閉。4例患者手術時間為163min～275min，平均（221.8±39.7）min。

1.3 結果

4例患者中1例發(fā)生尿道結石?；卦L10～48個月，3例患者排尿情況良好，無尿液自肛門處流出，無尿線變細情況；1例患者輕度尿失禁伴尿線略變細。住院13～20天，平均住院日（16.3±2.9）天。

2.護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 對手術患者應熱情接待，態(tài)度和藹，尊重患者并保護其隱私。鼓勵患者與他人交往。講解手術成功案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合各項術前準備。

2.1.2 控制感染 尿道（膀胱）直腸瘺由于存在糞便污染，均有不同程度的尿路感染。因此術前選擇敏感抗生素，控制感染。4例患者中2例術前尿培養(yǎng)中有大腸埃希菌感染，除遵醫(yī)囑用藥外術前需接觸隔離，做好患者及家屬的隔離宣教，限制人員探視，注意手衛(wèi)生。1例患者術前體溫維持在37.5℃～38.5℃，經(jīng)積極抗感染后體溫降至正常。2例患者入院時帶入膀胱造瘺管，術前5日每日行5%聚維酮碘洗劑沖洗膀胱控制感染。

2.1.3 皮膚準備及腸道準備 做好皮瓣供區(qū)的皮膚準備，防止皮膚刮傷。術前晚及術日晨行清潔灌腸，結腸造口者亦需要清潔灌腸，充分的腸道準備利于防止復發(fā)。

2.2 術后護理

2.2.1 傷口護理 術后會陰部傷口常規(guī)加壓包扎，術后3天需密切觀察切口有無滲血、滲液，如有則及時更換傷口敷料。本組4例患者術后每日予紅外線燈（40W～60W）照射會陰部及供皮區(qū)傷口二次/日，距離傷口30cm～40cm，每次持續(xù)15～20分鐘，以改善局部微循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)，加速代謝，促進血腫吸收，減輕炎癥滲出；促進上皮生長、傷口愈合[1]。4例患者術后傷口愈合良好，均于術后10～14天拆線。

2.2.2 引流管護理 因手術范圍大，導管種類多，術后患者常規(guī)留置膀胱造瘺管、硅膠導尿管，恥骨后引流管接負壓引流球，大腿切口上下分別放置負壓引流球。因此需妥善固定各引流管并做好標記，觀察負壓引流球引流情況，保證負壓并及時傾倒負壓引流球的積液、積血。此類手術患者的導尿管均為高危導管，臨床護理中根據(jù)高危導管要求定時巡視并記錄導尿管是否在位、尿液引流情況。

2.2.3 造口護理 本組2例患者行修補術同時行結腸造口術，初次接觸腸造口時患者及家屬抵觸心理較嚴重。因此術后需心理輔導，安慰此類造口為臨時造口，待直腸瘺口愈合即可回納。耐心教導患者及家屬造口護理的方法，指導造口護理時注意事項，讓患者及家屬以積極心態(tài)面對腸造口，并鼓勵其盡早參與造口護理。造口護理時觀察造口黏膜顏色、有無腫脹及周圍皮膚情況。更換造口底盤時，用溫水棉球?qū)⒃炜谥車つw清洗干凈、擦干，正確粘貼造口底盤。用造口尺測量造口的大小，裁剪底盤，底盤較造口邊緣大2～3mm即可，避免裁剪過大，糞水刺激皮膚

2.2.4 供皮區(qū)護理 局部感覺麻木、脂肪液化、血腫形成是術后供區(qū)較為常見的并發(fā)癥［2-3］。本組4例患者經(jīng)加強換藥、每日紅外線照射治療二次/日，供皮區(qū)皮膚愈合良好，術后無血腫、膿腫、壞死、神經(jīng)損傷、無大腿內(nèi)側(cè)麻木等情況發(fā)生。

3.小結

股薄肌屬于大腿內(nèi)側(cè)肌群，位于大腿淺層，以腱膜起自恥骨下肢，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)。股薄肌瓣具有轉(zhuǎn)移方便，血供豐富，供區(qū)部位隱蔽、無明顯供區(qū)功能喪失，具有部分括約肌功能的優(yōu)點，局部填充于尿道（膀胱）瘺口與直腸瘺口空隙，可防止積血和感染，為周圍瘢痕組織帶來新的血供，瘺孔可在健康組織床上愈合。