徐祁新 馬玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植病區(qū) 廣東 廣州 510000）

近年來，肝移植已逐漸成為治療終末期肝病的首選手段。文獻(xiàn)報(bào)道，原位肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為5%-11%，嚴(yán)重的肝動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致肝動(dòng)脈血栓形成,30%患者可繼發(fā)移植肝功能衰竭，甚至死亡。血管內(nèi)介入治療是治療肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的首選方法，95%以上患者可避免肝動(dòng)脈血栓形成[1,2]。我院2017年3月—2019年12月進(jìn)行的682例原位肝移植中術(shù)后6例發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈狹窄,筆者對(duì)其圍手術(shù)期護(hù)理的資料進(jìn)行回顧性總結(jié),現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組6例患者，均為男性，年齡26～51歲，本組5發(fā)生肝動(dòng)脈狹窄的時(shí)間發(fā)生在肝移植術(shù)后1～3個(gè)月，1例肝動(dòng)脈狹窄發(fā)生肝移植術(shù)后10個(gè)月?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素等升高，超聲疑為肝動(dòng)脈狹窄。經(jīng)CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)肝動(dòng)脈造影證實(shí)，確診為肝動(dòng)脈狹窄。

1.2 方法

數(shù)字減影血管造影（DSA）明確診斷,患者仰臥DSA手術(shù)床，常規(guī)消毒，選擇右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，局麻穿刺成功后，置入5F血管鞘。經(jīng)鞘管引入5F-RH導(dǎo)管和黑泥鰍導(dǎo)絲，行腹腔干開口、肝總動(dòng)脈、移植肝動(dòng)脈造影明確狹窄位置及狹窄程度，有無血栓形成，肝臟實(shí)質(zhì)有無明確動(dòng)脈血流灌注。退出R導(dǎo)管，如有血栓經(jīng)鞘管引入黑泥鰍，交換長(zhǎng)鞘，引入Sofia取栓導(dǎo)管，抽取肝總動(dòng)脈、移植肝動(dòng)脈內(nèi)血栓后再次造影了解肝動(dòng)脈充盈缺損有無較前稍減少，肝內(nèi)血流灌注較前有無明顯改善。引入微導(dǎo)絲至肝動(dòng)脈狹窄段，交換Piot50微導(dǎo)絲，先后引入快速交換球囊（波士頓sterling），擴(kuò)張肝動(dòng)脈狹窄段然后再次造影了解肝內(nèi)血流灌注有無較前改善。如需植入支架，引入球擴(kuò)支架置入肝動(dòng)脈狹窄段，準(zhǔn)確定位后釋放然后再次造影查看支架位置、展開是否良好，肝動(dòng)脈及分支顯影線是否較前稍改善。拔除導(dǎo)管，予縫合器縫合血管穿刺點(diǎn)，術(shù)畢患者返病房繼續(xù)行監(jiān)護(hù)治療。

1.3 結(jié)果

本組6例肝動(dòng)脈狹窄患者，4例行球囊擴(kuò)張術(shù)，2例行支架植入技術(shù)。術(shù)后常規(guī)彩色多普勒超聲或 CT 血管成像隨訪6個(gè)月均顯示肝動(dòng)脈通暢，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素等肝功能情況均較術(shù)前有不同程度的改善。經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后，各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥，6例患者均康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 肝動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)和病情觀察

輕度肝動(dòng)脈狹窄患者早期一般無明顯癥狀，但中重度狹窄會(huì)表現(xiàn)為明顯的肝功異常、膽道缺血等。常規(guī)肝移植術(shù)后行多普勒彩超檢查，如術(shù)后高度懷疑肝動(dòng)脈狹窄應(yīng)立即行CT檢査。如多普勒彩超示：血流阻力指數(shù)＞0.5，或肝動(dòng)脈吻合口收縮期峰值速度大于400cm/s，或狹窄前段出現(xiàn)湍流時(shí)，可診斷為肝動(dòng)脈狹窄[3]。因肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄通常發(fā)生在術(shù)后早期護(hù)理中要注意觀察患者的肝功情況及影像學(xué)結(jié)果，如觀察到患者術(shù)后早期出現(xiàn)膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶急性升高、發(fā)熱等要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理 原位肝移植術(shù)后患者剛剛經(jīng)歷了肝移植這種較大創(chuàng)傷的手術(shù)患者一般都會(huì)焦慮、恐懼，特別是早期出現(xiàn)肝動(dòng)脈并發(fā)癥后更加重了患者的焦慮、擔(dān)心介入手術(shù)效果、移植肝失去功能等。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理情況，向患者介紹介入治療的目的，介入手術(shù)的可行性、安全性，以及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況和治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[4]，耐心進(jìn)行健康教育，使患者對(duì)疾病有基本的了解和正確的認(rèn)識(shí)，建立自信心，更好地配合治療；盡可能多地與患者談心，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，消除其恐懼、緊張憂慮等不良心理及時(shí)解除患者的思想顧慮。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前備皮：臍以下至大腿上1/3，特別是雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部備皮。③術(shù)前禁飲禁食6h，可適量靜脈滴注5%葡萄糖防止低血糖。②完善各項(xiàng)功能檢查,如心臟、肝臟B超、CT等。④完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查、造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前半小時(shí)測(cè)量患者血壓及心率。⑤指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、更衣、進(jìn)食。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 ①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，患者術(shù)后臥床休息期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)協(xié)助生活護(hù)理，保持病房安靜，指導(dǎo)患者Q2h側(cè)臥平臥交替，術(shù)后6h方可抬高床頭，注意觀察受壓皮膚情況做好防壓瘡護(hù)理。由于患者在支架置入術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素3～5d進(jìn)行抗凝治療，然后應(yīng)用抗血小板凝聚藥物(阿司匹林100mg/d)3個(gè)月[5]，術(shù)后應(yīng)囑患者應(yīng)保持大便通暢盡量避免引起腹壓增加的因素，如用力咳嗽、便秘等。術(shù)后遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；給患者抽血或靜脈穿刺后需多按壓穿刺部位數(shù)分鐘；同時(shí)囑患者防磕碰；②密切觀察生命體征，術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量患者血壓脈搏并記錄；Q4h監(jiān)測(cè)體溫變化，避免感染的發(fā)生。

2.3.2 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 介入治療術(shù)后注意觀察患者穿刺部位有無滲血、血腫；予沙袋壓迫穿刺口6h，絕對(duì)臥床休息24h，術(shù)肢伸直，避免彎曲受壓。護(hù)士每2小時(shí)觀察患者術(shù)肢的皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無疼痛及感覺障礙等癥狀，并與健側(cè)肢體比較，如出現(xiàn)趾端蒼白、感覺遲鈍，小腿疼痛劇烈則提示股動(dòng)脈栓塞可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助緊急處理。本組無一例患者出現(xiàn)上述癥狀。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察 由于球囊擴(kuò)張成形及支架置入過程中機(jī)械刺激、損傷血管內(nèi)膜而引起肝動(dòng)脈痙攣、激活凝血系統(tǒng)，引起急性血栓形成肝動(dòng)脈再狹窄[6]。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、煩躁不安，應(yīng)警惕肝動(dòng)脈再狹窄發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。注意觀察患者大便顏色，皮膚、鞏膜情況，膽汁量、顏色、性質(zhì)。注意觀察是否有上腹部及肝區(qū)脹痛、發(fā)熱等。注意觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、咳痰呼吸困難、呼吸音減弱或消失等癥狀，有無嘔血、黑便等癥狀；如有上述情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并予以緊急處理。

2.3.4 用藥護(hù)理 為防止急性血栓的形成，術(shù)后常規(guī)使用肝素治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好肝素用量，并密切監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，既不能出現(xiàn)血栓形成，也不能因?yàn)楦嗡赜昧窟^多而誘發(fā)出血。加強(qiáng)抗凝藥物的服藥注意事項(xiàng)的知識(shí)宣教，注意觀察患者有無牙齦出血、皮下出血等。

2.3.5 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者低脂清淡、易消化飲食，避免進(jìn)食易引起腹脹的食物，如牛奶、甜食等，囑患者多飲水，可加快造影劑的排泄。

2.4 出院

指導(dǎo)患者樹立健康的生活方式，戒煙戒酒，避免情緒激動(dòng)，避免勞累，切忌暴飲暴食，減少脂肪鈉鹽的攝入。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗血小板藥物，如有口腔牙齦出血，皮下瘀斑，消化道出血等不適時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.小結(jié)

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入方法治療肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄具有微創(chuàng)，安全，有效等優(yōu)勢(shì)[6]，已被廣泛應(yīng)用于肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄。而充分的術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理和介入術(shù)后精心細(xì)致的病情觀察及護(hù)理對(duì)術(shù)后達(dá)到理想的治療效果、減少介入治療并發(fā)癥的發(fā)生促進(jìn)患者康復(fù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。