馮娟 王華

（陽(yáng)泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 山西 陽(yáng)泉 045000）

中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，養(yǎng)老問(wèn)題已成為全社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)?！吨袊?guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》預(yù)測(cè)：預(yù)計(jì)2012-2050 年，我國(guó)老年人口將由1.94 億人增長(zhǎng)到4.83億人，老齡化水平由14.3%提高到34.1%，是人口老齡化速度最快的國(guó)家之一[1]。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的一系列文件指出，目前我國(guó)最適合的是整合優(yōu)質(zhì)資源，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與生活照料服務(wù)有機(jī)地融合起來(lái)，側(cè)重人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)不間斷的“一站式”服務(wù)。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必要性

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵歸納為5 個(gè)方面，包括服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)形式、服務(wù)機(jī)制[2]，在各地嘗試性探索的這5個(gè)方面中均未提及藥物服務(wù)[3-4]，其參與者包括醫(yī)生（全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生）、護(hù)理員或家庭護(hù)士、健康管理師、社會(huì)工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者，指導(dǎo)用藥的藥師卻無(wú)一提及。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)主體是老年人，老年人因?yàn)樯硇云鞴俟δ芩ネ?，易患疾病，藥物的使用不可避免，而且目前，中?guó)慢性病持續(xù)呈井噴式增長(zhǎng)，慢性病患病率最高的就是老年人，往往需要終身連續(xù)性的藥療服務(wù)，并且具有服藥種類偏多的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)老年患者同時(shí)使用3 種藥物者占50%，服用4 ～6 種藥物占25%。由于聯(lián)合應(yīng)用的藥物偏多，加之老年人肝、腎功能減退，藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。此外，老年人往往多種疾病或代謝異常并存，再加上醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足以及醫(yī)療水平的限制，用藥時(shí)往往出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題，一人多病，錯(cuò)誤聯(lián)合用藥等不合理用藥現(xiàn)象已成為當(dāng)今較為多見(jiàn)而突出的問(wèn)題。目前老年人用藥安全性問(wèn)題日益凸顯。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的模式

2.1 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

在發(fā)達(dá)國(guó)家，由社區(qū)藥師開(kāi)展的居家養(yǎng)老藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，服務(wù)方式靈活，形式多樣。具體工作包括：在藥房或藥店從事日常藥品調(diào)配工作，為慢病患者開(kāi)具每年初經(jīng)過(guò)醫(yī)師審定的藥品，通知物流將藥品送至患者家中，定期到患者家中進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知正確用藥方法、貯存方法、注意事項(xiàng)等，同時(shí)進(jìn)行藥物審查?；颊咭?yàn)榫哂泻芎玫挠盟幰缽男裕钯|(zhì)量得以改善，醫(yī)療成本得以降低[5]。

在國(guó)內(nèi)，隨著老年人知識(shí)層次的提高，更加關(guān)注合理用藥，在安全用藥、療效觀察和康復(fù)保健等方面都有很大需求，最近幾年慢病管理更是進(jìn)入大家視野，但是尚無(wú)成熟的藥學(xué)服務(wù)模式可參考。吳玲等[6]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者慢病管理和藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查”中提及被調(diào)查者安全用藥行為有待改善，藥師應(yīng)積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，開(kāi)展多種藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)老年人合理用藥。

2.2 模式構(gòu)想

引入多智能體系統(tǒng)(Multi-Agent System，MAS)，MAS 是通過(guò)智能體成員之間相互協(xié)調(diào)、相互服務(wù)，共同完成一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)。藥師參與個(gè)案管理，從公眾實(shí)際需求出發(fā)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下藥學(xué)服務(wù)。我們將藥學(xué)服務(wù)分為：居家藥學(xué)服務(wù)，機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)三個(gè)方面。

首先要建立藥師資源信息庫(kù)，將所有有權(quán)限提供藥學(xué)服務(wù)的藥師登記在冊(cè)，并根據(jù)其實(shí)際從事的工作確定服務(wù)范圍，當(dāng)多智能體系統(tǒng)中的患者有需求時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)選定條件為其隨機(jī)分配提供藥學(xué)服務(wù)藥師。

該信息庫(kù)藥師信息要和在衛(wèi)生行政管理部門(mén)備案的信息一致，同時(shí)對(duì)權(quán)限和服務(wù)范圍作出規(guī)定：提供居家藥學(xué)服務(wù)權(quán)限、提供機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)權(quán)限及提供醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)權(quán)限。居家藥學(xué)服務(wù)可由就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥師、藥店執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)院門(mén)診藥房藥師提供；機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)可由護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員提供，如非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，須在相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下提供服務(wù)；醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)由長(zhǎng)期參與臨床藥物治療的臨床藥師提供。

藥師要了解自己的患者并建立電子藥歷，當(dāng)提供藥學(xué)服務(wù)的形式變更時(shí)，負(fù)責(zé)藥師需做好交接工作，保證下一位為患者提供藥學(xué)服務(wù)的藥師充分了解患者，熟悉患者的用藥及病情控制情況。

2.3 居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 用藥教育 藥學(xué)人員定期制訂用藥教育計(jì)劃、針對(duì)性的向廣大民眾介紹科學(xué)、合理用藥知識(shí)，開(kāi)展的方式包括：進(jìn)行用藥安全講座，以通俗易懂、生動(dòng)有趣的語(yǔ)言及圖片印制有關(guān)藥物使用的宣傳手冊(cè)，教育患者科學(xué)、合理、安全的使用藥品。

2.3.2 用藥指導(dǎo) 對(duì)社區(qū)的慢性病用藥患者進(jìn)行篩選，進(jìn)行個(gè)性化用藥指導(dǎo)，對(duì)服用多種藥物人員制定科學(xué)的用藥計(jì)劃，包括服藥先后順序，間隔時(shí)間，飯前服還是飯后服，服藥期間避免的食物，服藥注意事項(xiàng)，有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，需監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目等，使藥物最大限度發(fā)揮療效，不良反應(yīng)降至最低。

有研究表明，接受藥師個(gè)性化用藥指導(dǎo)后，慢性病人的主要指標(biāo)可控制到正常范圍，同時(shí)規(guī)避了藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 智能藥學(xué)服務(wù) 隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)＋已經(jīng)融入人們生活的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，智慧藥學(xué)服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，快捷、方便使其具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，為科學(xué)、合理用藥宣教提供更為廣闊的發(fā)展空間。可通過(guò)搭建藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)的方式，與患者進(jìn)行雙向互動(dòng)。目前雖然這方面的平臺(tái)隨處可見(jiàn)，但是以單向居多，廣大民眾被動(dòng)接受藥學(xué)知識(shí)，依從性不高。

搭建一款調(diào)動(dòng)民眾積極性的平臺(tái)，簡(jiǎn)單易操作是其宗旨，讓大家都能積極、主動(dòng)的參與到合理用藥當(dāng)中來(lái)，同時(shí)藥師還要為患者提供“量身定制”的個(gè)性化用藥指導(dǎo)，優(yōu)化用藥方案，規(guī)避藥害事件。

另外，在疾病管理的信息平臺(tái)增設(shè)藥師端。目前一些公司開(kāi)發(fā)了疾病管理的信息平臺(tái)，這些信息平臺(tái)只有醫(yī)師端、護(hù)士端、患者端，有一些正在開(kāi)發(fā)營(yíng)養(yǎng)師端，尚未見(jiàn)到有藥師端。

2.4 機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)

機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)是為護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人提供的藥學(xué)服務(wù)，可參考居家藥學(xué)服務(wù)的模式，與護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)作完成。

2.5 醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)是為需要住院的老年患者提供藥學(xué)服務(wù)，老年人肝臟、腎臟功能均處于生理性衰退的狀態(tài)，在應(yīng)用需要通過(guò)肝臟代謝、以原形從腎臟排出的藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能狀況等適當(dāng)減量，以避免毒性反應(yīng)。此外，老年人血漿蛋白結(jié)合率也往往減弱，游離藥物濃度會(huì)升高，加之藥物分布范圍增大，作用增強(qiáng)，也易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生[7]。故老年人的臨床合理用藥應(yīng)當(dāng)充分根據(jù)老年人生理的改變，以及這些改變引起的老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的變化特點(diǎn)制定給藥方案，才能在確保安全性的前提下，使藥物發(fā)揮最佳療效。

醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)必須由臨床藥師提供，服務(wù)的主體是：雖然通過(guò)居家自我藥療，但是慢性病仍舊出現(xiàn)急性發(fā)作或需要進(jìn)一步診斷檢查人員。臨床藥師普遍為中級(jí)職稱及以上人員，在國(guó)家認(rèn)證的培訓(xùn)基地經(jīng)過(guò)一年的培訓(xùn)考試合格后，取得了相關(guān)專業(yè)的臨床藥師資格證書(shū)，除全面的藥學(xué)知識(shí)外，較普通藥師具備更多的臨床知識(shí)，兼具臨床思維和藥學(xué)思維，對(duì)藥物的使用非常精通，同時(shí)診療方面也有所了解，針對(duì)患者的服務(wù)更加專業(yè)、精準(zhǔn)、全面。現(xiàn)階段我國(guó)臨床藥師的工作內(nèi)容日益豐富，學(xué)術(shù)地位已經(jīng)得到了臨床醫(yī)師、護(hù)士的廣泛認(rèn)可，除參與疑難、危、重癥會(huì)診外，還參與醫(yī)療查房，開(kāi)展藥學(xué)查房，協(xié)助醫(yī)師制定給藥方案，定期評(píng)估治療效果，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)等，盡可能采取多種多樣的形式參與到臨床藥物治療當(dāng)中。用藥教育采取的形式也豐富多彩，通過(guò)微信掃碼觀看自己所用藥品的微視頻，更加生動(dòng)、直觀，接受程度得到大幅度提升。

3.結(jié)語(yǔ)

目前在我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是最適合的養(yǎng)老模式，在此模式下，提供適宜的、可持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)刻不容緩。老年人是一個(gè)龐大的用藥群體，患病的多樣性和用藥的繁雜性迫切需要藥師加入到疾病的管理團(tuán)隊(duì)中來(lái)，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)其科學(xué)、合理的使用藥品，有效控制疾病，減少藥害事件，享受健康人生。