龔磊 梅朝葉,3 羅洪 劉同華 傅小云

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科 貴州 遵義 563000）

（2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 一病區(qū) 貴州 遵義 563000）

（3 貴州茅臺醫(yī)院藥劑科 貴州 仁懷 564501）

破傷風(fēng)是一種和創(chuàng)傷關(guān)聯(lián)的特異性感染性疾病，感染細(xì)菌為破傷風(fēng)梭菌，屬于厭氧菌，革蘭染色陽性。在對破傷風(fēng)病癥進(jìn)行治療過程中，需要對患者傷口進(jìn)行徹底清潔，以降低肺部感染及肌肉痙攣并發(fā)癥的發(fā)生幾率[1]。本文主要針對破傷風(fēng)抗感染的藥物治療方案進(jìn)行分析，為臨床安全用藥提供一定的參考。

1.病史摘要

42 歲男患，身高165cm，體重80kg，BMI29.38。

現(xiàn)病史：20+天前于勞作中不慎被鐵釘扎傷左足，當(dāng)時左足外側(cè)出血，未予特殊處理，7 天前出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸、特殊物理降溫、破傷風(fēng)人免疫球蛋白抗破傷風(fēng)感染、青霉素（320wu ivgtt q8h）聯(lián)合替硝唑抗感染治療、減輕腦水腫、醒腦、健腦等處理，經(jīng)上述治療仍有陣發(fā)性痙攣抽搐，發(fā)作時呈角弓反張狀，每次發(fā)作持續(xù)時間5-8 秒，伴牙關(guān)緊閉，我院急診以“破傷風(fēng)”收入我院，病來藥物鎮(zhèn)靜中，未進(jìn)食，二便如常，近期體重?zé)o明顯變化。

2.臨床檢查及診斷

2.1 查體：

T37.1 ℃，P100 次/ 分，R21 次/ 分，BP105/44mmH g，SpO2100%（呼吸機(jī)輔助通氣下）。?？茩z查：意識呈昏迷狀，GCS 評分7 分，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約2mm，對光反射遲鈍。

2.2 輔助檢查

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比82%，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞總數(shù)2.49×1012/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79U/L，直接膽紅素5.7μmol/L，甘油三酯2.17mmol/L；腎功能：肌酐118μmol/L；心功能：肌酸激酶1174U/L，肌酸激酶同工酶27U/L；感染指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白101.6mg/L。

2.3 入科診斷

①破傷風(fēng)感染；②心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病。

2.4 治療經(jīng)過

患者入ICU 后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、動態(tài)血壓監(jiān)測、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等對癥支持治療。給予注射用青霉素鈉480wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年5 月4日)，320wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年5 月4 日—2019 年5 月9 日)、甲硝唑氯化鈉注射液100ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年4 月29 日) 抗感染治療。患者2019 年4 月29 日血培養(yǎng)為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌，痰培養(yǎng)為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌，給予注射用美羅培南1g+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月29 日—2019 年5 月9 日)抗感染治療。

3.分析與討論

3.1 初始抗感染方案的合理性評價

破傷風(fēng)梭菌屬于致破傷風(fēng)的病原體，屬梭形芽孢桿菌，具有革蘭陽性菌特性，厭氧性高。當(dāng)前，破傷風(fēng)發(fā)病幾率呈下降趨勢，但是一旦突發(fā)自然災(zāi)害，將對公眾身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。在2010 年，海地地區(qū)發(fā)生地震，破傷風(fēng)病癥的發(fā)病率出現(xiàn)升高趨勢，據(jù)分析，一旦發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害，破傷風(fēng)病癥發(fā)病率將直線提升，且死亡率也以19 ～31%的趨勢上升[2]。依據(jù)規(guī)定《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識》[3]對破傷風(fēng)進(jìn)行治療時，抗生素輔助作用顯著，抗生素應(yīng)用有利于對傷口中的破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生抑制作用，降低病菌突觸后存在的抑制作用[4]，但是青霉素的大劑量應(yīng)用，會誘發(fā)患者昏迷、肌肉陣攣和抽搐癥狀，這些表現(xiàn)被歸屬于青霉素腦病表現(xiàn)之中，能夠在一定程度上對破傷風(fēng)痙攣毒素的興奮效應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)化作用。若是無法應(yīng)用青霉素和甲硝唑的情況下，可采用氯霉素、林可霉素、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生物和頭孢菌素作為二線治療藥物[5]。依據(jù)專家共識醫(yī)囑初始選用的抗生素合理。青霉素劑量為 80 萬～100 萬U，給藥方式為肌肉注射，每次注射4 ～6 小時，也可將用量控制在200 ～1000 萬U，于一日內(nèi)分3 次注射藥物。甲硝唑每天用量為2.5克，可在一天時間內(nèi)口服3 ～4 次，靜脈注射方式也可，連續(xù)治療7 ～10 天[6]。依據(jù)專家共識醫(yī)囑初始選用的抗生素合理，注射用青霉素鈉單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒選擇合理。根據(jù)2015 年達(dá)標(biāo)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]根據(jù)感染情況的不同合理選擇抗菌藥物治療周期，待患者體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失72 小時以后，即可停用。這樣才能對抗菌藥物的療效進(jìn)行評估，因此甲硝唑氯化鈉注射液的給藥療程不適宜。

3.2 針對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌（KPN）抗菌藥物使用是否合理

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，在腸道及上呼吸道存在，若是機(jī)體免疫能力下降，會由呼吸道侵染肺組織，導(dǎo)致肺葉實變，現(xiàn)已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。其具有莢膜，在肺泡的發(fā)展中，會誘發(fā)組織液化和壞死情況，生成多發(fā)性或單發(fā)性膿腫，病變累及胸膜、心包時可引起滲出或膿性積液。當(dāng)前，肺炎克雷伯菌耐藥性逐年提升[8]，碳青霉烯類藥物已經(jīng)成為抑制革蘭陰性桿菌最主要的方式。2019 年4 月29 日患者血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌（KPN），藥敏實驗結(jié)果示為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌，其對碳青霉烯類敏感，根據(jù)《桑福德抗微生物治療指南》(新譯第46 版)首選治療方案為亞胺培南500mg IV q6h，或美羅培南1g IV q8h。醫(yī)囑選用的抗菌藥物、給藥劑量、給藥頻次合理。

3.3 痰培養(yǎng)的鮑曼不動桿菌是否需要使用抗生素

2019 年4 月29 日患者痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，藥敏結(jié)果示耐碳青酶烯類。患者入院時間在48 小時之內(nèi)，故為院外感染。鮑曼不動桿菌通常在水或土壤中出現(xiàn)，免疫功能不足患者極易受到病菌影響，所以其屬于條件及非致病菌。根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治及防控專家共識》鮑曼不動桿菌進(jìn)行痰培養(yǎng)中為廣泛耐藥不動桿菌（盡對1 ～2 種潛在有抗不動桿菌活性的藥物敏感的菌株），鮑曼不動桿菌于醫(yī)院內(nèi)廣泛分布，患者的泌尿系、胃腸、口腔、皮膚等組織均可受其影響?；瀱问咎禈?biāo)本合格（WBC ＞25，上皮細(xì)胞＜10/LP），針對痰培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合患者生命體征及感染指標(biāo)進(jìn)一步判斷鮑曼不動桿菌為定植菌還是致病菌進(jìn)行抗感染治療。

4.總結(jié)

破傷風(fēng)感染的患者在使用青霉素進(jìn)行抗感染治療時一定注意青霉素的給藥劑量、給藥頻次，避免大劑量使用青霉素導(dǎo)致患者肌肉抽搐增加?？咕幬锸褂茂煶桃罁?jù)抗菌藥物的半衰期，一般要用到藥物5-7 個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度；穩(wěn)態(tài)藥物濃度是該藥物達(dá)到治療濃度的物質(zhì)基礎(chǔ)，這樣才能對藥物療效進(jìn)行評估，以及避免抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。多重耐藥菌抗菌藥物的選擇應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)的指南、原則進(jìn)行抗菌藥物的合理應(yīng)用。