顧怡中 鐘薏（通訊作者）

（1 上海市第三康復(fù)醫(yī)院 上海 200436）

（2 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200082）

1.病因病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)對其病因病機(jī)的最早認(rèn)識見于《靈樞》，從虛實(shí)立論“壯人無積，虛人有之”。《諸病源候論 積聚病諸侯》中也提到臟腑之氣虛弱為該病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”?！夺t(yī)宗必讀》中根據(jù)病程長短不一，正邪勝負(fù)不一的病機(jī)特點(diǎn)指出“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病邪經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！边@也正符合扶正抗癌的主要治療原則[1-2]。

2.辨治思路淺析

鐘教授總結(jié)了歷代醫(yī)家對肝癌的論述，雖然古代病名的診斷與現(xiàn)代意義上肝癌在概念上不能完全吻合，但其特征確實(shí)符合肝癌在不同階段的臨床特點(diǎn)，其理論對現(xiàn)代肝癌的診治具有相當(dāng)知道意義。鐘教授指出該腫瘤在不同時期主癥表現(xiàn)不同，術(shù)后復(fù)發(fā)由多種發(fā)病因素而致，在機(jī)體內(nèi)外各種致病因素影響下出現(xiàn)了氣血凝滯，痰濁結(jié)聚，經(jīng)絡(luò)受阻，因此在治療中應(yīng)按照“理氣，調(diào)中，活血化瘀，養(yǎng)正消積”的順序進(jìn)行?！稄埵厢t(yī)通 積聚》云“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也，不問何臟，先調(diào)其中，能使飲食，是其本也。雖然，此為輕伐者言耳，若夫大積大聚，不搜而逐之，日進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)，無益也。審知何經(jīng)受病，何物成積，見之既確，發(fā)直入之兵以討之，何患其不愈？”，肝主疏泄，疏泄失職，木不疏土，脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化無權(quán)，久病及腎，腎中精氣漸虧。故本病治療之本為健脾益氣，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)正消積。

3.驗(yàn)案舉隅

①王XX，男，41 歲。初診日期：2018 年12 月5 日

患者2015 年體檢檢查腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，后于瑞金醫(yī)院2015 年7 月和2016 年7 月分別行肝射頻消融術(shù)，2018 年2 月復(fù)查MRI 提示“肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)后改變，左肝肝細(xì)胞肝癌考慮，范圍較前片明顯增大，肝內(nèi)散在多發(fā)異常信號結(jié)節(jié)，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前進(jìn)展。有肝前下段面低信號強(qiáng)化影，較前大小相仿。L1 椎體異常強(qiáng)化影，較前大致相仿”。2018年4月起予索拉非尼口服治療，因病灶控制不滿意，2018 年9 月開始予PD-1 聯(lián)合索拉非尼，2018 年11 月患者出現(xiàn)甲狀腺炎，考慮PD-1 誘發(fā)可能大。遂至鐘薏教授門診就診。

刻診：動則氣促，乏力汗出，胸悶心悸，雙側(cè)甲狀腺腫大明顯，胃納一般，小便正常，大便溏薄，日行3 ～4 次（口服易蒙停中），夜寐欠安，口干，舌質(zhì)暗紅，苔薄有齒痕，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：肝癌（脾腎兩虛）

西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

治法：健脾益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)精。

方藥：黃芪30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，淮山藥15g，北沙參15g，天麥冬各15g，炒薏苡仁30g，黨參9g，蓮子30g，芡實(shí)30g，酸棗仁30g，大棗9g，女貞子9g，浙貝母12g，夏枯草6g，生熟地各9g，丹皮9g，澤瀉9g，仙靈脾30g，五味子6g，益智仁30g，補(bǔ)骨脂6g，炙雞內(nèi)金18g，山楂炭15g，六神曲12g。

煎服法：上藥加水1000mL，浸30 分鐘，煎30 分鐘，得藥汁150mL；二煎加水800mL，煎30 分鐘，得藥汁150ml。二汁相混，早、晚二次分服。

復(fù)診（2018 年12 月12 日）：患者乏力汗出好轉(zhuǎn)，胸悶氣促亦好轉(zhuǎn)，腹瀉仍有，遂續(xù)以前方治療，堅(jiān)持治療2 月余，夜寐好轉(zhuǎn)，大便成形。

按本例患者為青年男性，肝癌術(shù)后多次復(fù)發(fā)，先后經(jīng)過射頻消融、化療、靶向治療和免疫治療，患者乏力明顯，乃病程日久傷及脾腎，故致腹瀉便溏，鐘教授認(rèn)為本病發(fā)生日久，邪氣侵凌，正氣消殘，傷及脾腎，故應(yīng)健脾益氣、補(bǔ)益肝腎。鐘教授方中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，六味地黃丸補(bǔ)腎養(yǎng)精，患者大便溏薄，加用蓮子、芡實(shí)健脾滲濕利水，雞內(nèi)金、山楂炭和胃護(hù)胃。本患者治療點(diǎn)睛之處在于考慮患者病程遷延日久，鐘教授并未采用攻伐之品，全方在健脾益氣同時配伍益腎之品，并加用北沙參、天麥冬補(bǔ)肺養(yǎng)津，女貞子、仙靈脾等補(bǔ)益肝腎，顧護(hù)正氣。使得正氣充足，正勝能束邪，既提高了患者生存期，又使得患者生存質(zhì)量得到改善。

②陸XX，女，58 歲。初診日期：2017 年3 月30 日

患者2016 年8 月體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟占位，遂前往解放軍第四五五醫(yī)院就診，行肝臟MRI 檢查提示肝臟多發(fā)占位為多發(fā)血管瘤，其中右后葉增生結(jié)節(jié)建議密切隨訪。2016 年9 月患者入院行肝臟穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示為交界性或低度惡性血管內(nèi)皮腫瘤，遂于2016 年9 月19 日、10 月27 日和2017 年1 月6 日先后三次行介入治療。

刻診：腰背疼痛，右側(cè)甚，胃納尚可，夜寐欠安，大便每日一行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：肝血管內(nèi)皮腫瘤（脾腎虧虛）

西醫(yī)診斷：肝惡性血管內(nèi)皮腫瘤介入術(shù)后

治法：健脾補(bǔ)腎，理氣消積。

方藥：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白術(shù)9g，枳實(shí)9g，陳皮9g，地龍6g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蠣30g，山慈菇12g，丹參15g，丹皮9g，瓜蔞皮9g，黨參9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女貞子6g，狗脊30g，骨碎補(bǔ)9g，補(bǔ)骨脂6g，生熟地各9g，澤瀉9g，淮山藥15g，炙雞內(nèi)金18g，佛手9g。

煎服法：上藥加水1000mL，浸30 分鐘，煎30 分鐘，得藥汁150mL；二煎加水800mL，煎30 分鐘，得藥汁150mL。二汁相混，早、晚二次分服。

二診（2017 年4 月12 日）：精神好，雙眼干澀，腰背疼痛改善不明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。慮肝腎不足，加之氣滯血瘀，加減處方如下：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白術(shù)9g，枳實(shí)9g，陳皮9g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蠣30g，山慈菇12g，丹參15g，丹皮9g，瓜蔞皮9g，黨參9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女貞子6g，狗脊30g，骨碎補(bǔ)9g，補(bǔ)骨脂6g，淮山藥15g，炙雞內(nèi)金18g，佛手9g，桑寄生30g，川楝子9g，延胡索30g，柴胡9g。

三診（2017 年4 月27 日）：服藥后腰背疼痛好轉(zhuǎn)，右側(cè)脅肋區(qū)不適，納食尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。方藥：去姜半夏，加杜仲9g。

四診（2017 年6 月22 日）：肝臟MRI 提示肝臟多發(fā)占位，總體較前相仿，右側(cè)肝區(qū)不適仍有，足底麻木，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)。方藥：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白術(shù)9g，枳實(shí)9g，陳皮9g，地龍6g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蠣30g，山慈菇12g，丹參15g，丹皮9g，瓜蔞皮9g，黨參9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女貞子6g，狗脊30g，骨碎補(bǔ)9g，補(bǔ)骨脂6g，生熟地各9g，澤瀉9g，淮山藥15g，炙雞內(nèi)金18g，佛手9g，茵陳30g，桑寄生30g，肉蓯蓉30g，虎杖15g，益母草30g。

五診（2017 年11 月9 日）：右側(cè)肝區(qū)不適較前好轉(zhuǎn)，左下肢麻木時作，口干，夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥：柴胡6g，茯苓15g，生白術(shù)9g，枳實(shí)9g，黨參9g，北沙參30g，丹參30g，天麥冬各12g，山慈菇6g，鱉甲9g，牡蠣30g，生薏苡仁30g，虎杖15g，益母草15g，全當(dāng)歸9g，白芍12g，甘草9g，牛膝9g，瓜蔞子30g，補(bǔ)骨脂6g，杜仲9g，山茱萸9g，丹皮9g，澤瀉9g，炙雞內(nèi)金18g，佛手6g，焦楂曲各18g。

長期于門診隨訪患者，繼服原方加味，病灶穩(wěn)定。

按：患者手術(shù)病理診斷為“交界性或低度惡性血管內(nèi)皮腫瘤”，在肝內(nèi)多發(fā)病灶，雖經(jīng)介入治療但效果不明顯，在中醫(yī)藥治療過程中患者疾病癥狀較前好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯改善，病情穩(wěn)定[3]。鐘教授辨證其總體屬于脾腎精虧，癌毒內(nèi)結(jié)，伴見氣滯血瘀濕阻，故以“人瘤共存”為目的，以扶正祛邪為治則，采用健脾補(bǔ)腎、理氣散結(jié)為治法，以辨證統(tǒng)攝諸病，效如桴鼓?？v觀全局，鐘教授一是注重脾胃之氣，“四時百病，胃氣為本”，二是注重填補(bǔ)腎精，“封藏之本，精之所處”，兩者結(jié)合，先后天之本并調(diào)，使機(jī)體生化有源，正氣內(nèi)生，配合理氣散結(jié)，解毒化瘀之法，從而發(fā)揮扶正抗癌的作用。

4.討論

鐘教授在辯治肝癌方面有一定的經(jīng)驗(yàn)，能夠發(fā)揮一定的抗癌效果，在臨床治療肝癌的時候，可以借鑒鐘教授的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。