徐靜

（鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224001）

顱咽管瘤是胚胎期顱咽管的殘留組織發(fā)生的良性先天性腫瘤，其發(fā)病率約為1.3/100 萬[1]。目前臨床首選治療為開顱全切術(shù)，因其生長(zhǎng)部位特殊，與周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度較大，在手術(shù)過程中，對(duì)下丘腦的牽拉而造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)與下丘腦損傷有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，以尿崩癥和電解質(zhì)紊亂最為常見。兒童患者由于手術(shù)耐受力差，年齡小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患兒病死率[3]。我院2017 年2 月9 日收治了1 例鞍區(qū)顱咽管瘤的患兒，圍手術(shù)期出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)尿崩。經(jīng)過1 個(gè)月的精心治療和護(hù)理，患兒的病情平穩(wěn)出院?，F(xiàn)將該患兒的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患兒，女，12 歲，因“納差20 余天，昏迷一天”于2 月9日入院，入院診斷：鞍區(qū)占位（考慮顱咽管瘤），兩側(cè)腦室積水，兩側(cè)乳突炎。入院體格檢查：神志朦朧，雙瞳等大，直徑2.0mm，光反應(yīng)遲鈍，精神萎靡，食納差，四肢肌力Ⅳ級(jí)，頸抵抗陰性。T：36.5℃，P：65 次/min，BP：105/73mmHg。GCS 評(píng)分13 分，四肢活動(dòng)自如。急診電解質(zhì)：鈉127.8mmol/L?；純航?jīng)口進(jìn)食不配合，予以留置鼻胃管，進(jìn)行補(bǔ)鈉治療，入院第4d 鈉135.1mmol/L。入院第5d 在全麻下行“顱咽管瘤腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后予以抗感染、止血、脫水治療。每日監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)情況，患兒術(shù)后6h 血清鈉151.5mmol/L，予以5%葡萄糖靜滴泵控、鼻飼純凈水。術(shù)后第3d 血清鉀3.34mmol/L，第5d 血清鈉126.2mmol/L，補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀治療，病程中反復(fù)出現(xiàn)尿崩，每小時(shí)尿量最多680mL，給予對(duì)癥處理，術(shù)后第12d 恢復(fù)正常，意識(shí)清醒，雙瞳等大，直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏，四肢肌力Ⅴ級(jí)，經(jīng)口進(jìn)食良好，拔除鼻胃管。

2.護(hù)理評(píng)估與分析

兒童顱咽管瘤術(shù)后發(fā)生尿崩癥的幾率是93%，而尿崩會(huì)引起血容量不足和電解質(zhì)紊亂。兒童患者由于血容量較成人少，手術(shù)耐受力差等原因，輕度的尿崩即可引起電解質(zhì)紊亂[3-4]，因此尿崩的識(shí)別和處理是我們關(guān)注的重點(diǎn)。本案例中患兒反復(fù)尿崩引起電解質(zhì)紊亂，以血鈉紊亂為主，通過對(duì)臨床表現(xiàn)和檢查化驗(yàn)的綜合分析，認(rèn)為該患兒屬于腦性鹽耗綜合征（CSWS），需要補(bǔ)鈉補(bǔ)水治療，如何根據(jù)電解質(zhì)的情況制定合理的補(bǔ)液方案，以及如何保證糾正電解質(zhì)的同時(shí)避免因大量補(bǔ)液引起顱內(nèi)壓增高是本案例的護(hù)理重難點(diǎn)。

3.護(hù)理

3.1 尿崩癥的護(hù)理

尿崩癥是顱咽管瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。正常12 歲的小兒尿量在33 ～60mL/h，若尿量大于120mL/h，且尿比重低于1.010 時(shí)，則表明患者發(fā)生小兒尿崩癥[5]，目前臨床上針對(duì)尿崩癥十分有效的抗利尿劑是醋酸去氨加壓素[6]。自術(shù)后起每小時(shí)觀察并記錄尿量、尿色，24h 匯總尿量和出入量。該患兒術(shù)后當(dāng)天開始出現(xiàn)尿崩，第3d 至第8d 尿量正常，術(shù)后第9d 開始反復(fù)出現(xiàn)尿崩，10:00 尿量高達(dá)680mL/h，此時(shí)，患兒訴口渴，觀察到患兒同時(shí)存在皮膚彈性差，口唇干燥的現(xiàn)象，同時(shí)測(cè)得中心靜脈壓（CVP）7cmH2O，予醋酸加壓素10.5μg+0.9% NS 50mL 以5mL/h(0.3μg/kg)靜脈泵入，此刻尿量驟增，改每4h 匯總患者尿量及出入量，同時(shí)qh 監(jiān)測(cè)CVP 和患兒的尿色及血管彈性情況。

3.2 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

3.2.1高鈉血癥的護(hù)理 術(shù)后每1小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的神志瞳孔、生命體征，術(shù)后6h 血清鈉151.5mmol/L，CVP 5cmH2O，伴隨輕微的尿崩癥狀，當(dāng)時(shí)患兒意識(shí)嗜睡，口唇干裂，皮膚干燥，血管不充盈，皮膚彈性差，綜合分析，患兒的高鈉血癥可能是由于顱咽管腫瘤本身或者手術(shù)侵及下丘腦導(dǎo)致的渴覺減退性高鈉血癥和血液濃縮所致的高鈉血癥[7-8]。當(dāng)血鈉≥150mmol/L 時(shí)，暫停含鈉液體，同時(shí)補(bǔ)充5%GS，或經(jīng)胃管內(nèi)注入白開水[9]。根據(jù)補(bǔ)液公式[10]計(jì)算補(bǔ)液總量：補(bǔ)水量（mL）=（血鈉測(cè)得值-142）×體重（kg）×4，其中1/4 由胃腸道補(bǔ)充，3/4 由靜脈補(bǔ)充[10]，本例患兒體重35kg，計(jì)算出補(bǔ)液量為（151.5-142）×35×4=1.33L，按1：3 合理分配口服和靜脈補(bǔ)液量，將補(bǔ)液分11 次完成。

3.2.2 低鈉血癥的護(hù)理 鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉的2 個(gè)主要原因包括抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)和腦性耗鹽綜合征(CSWS)。兩者的血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果相似，但治療原則截然不同，國內(nèi)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)指出CSWS 與SIADH 的區(qū)別關(guān)鍵在于血容量[11]，且顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征(CSWS)一般發(fā)生在術(shù)后4 ～6d[12]。根據(jù)術(shù)后q4h 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，qh 監(jiān)測(cè)生命體征，患兒意識(shí)淡漠，口唇黏膜干燥，皮膚彈性差，同時(shí)伴有全身乏力、惡心，有脫水癥狀綜合分析，考慮該患兒低鈉發(fā)生的原因?yàn)镃SWS[10]。結(jié)合患者的尿崩現(xiàn)象，需要在補(bǔ)充鈉鹽和鉀鹽后給予抗利尿激素治療[11]。

3.2.3 保持出入量的平衡 根據(jù)患者電解質(zhì)的化驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)根據(jù)量出為入的原則[12-13]。運(yùn)用公式：胃腸道補(bǔ)液量(食物+水)=尿量+呼吸(400mL)+皮膚(無汗500mL)-輸液量[14]，計(jì)算患者的胃腸道的補(bǔ)液量，除補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，另補(bǔ)充白開水、牛奶、果汁等液體以保證入量。小兒胃容量相對(duì)較小，胃排空慢，1 ～12 歲小兒鼻飼量宜80 ～100mL/次[15]。根據(jù)患兒的年齡及體重，予q2h 經(jīng)胃管緩慢注入，每次120mL，為保證胃腸道的充分休息，晚十點(diǎn)后停止鼻飼[16]。靜脈補(bǔ)充液體采用氯化鈉和5%葡萄糖注射液交替進(jìn)行，補(bǔ)液量以尿量為依據(jù)，補(bǔ)液速度100mL/h[18],同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓[17]。

4.小結(jié)

我科主要收治對(duì)象是成人，小兒顱咽管瘤少見，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)比較缺乏，通過對(duì)該患兒的護(hù)理，在小兒尿崩癥和電解質(zhì)紊亂的護(hù)理上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于易發(fā)生尿崩的患者，縮短觀察時(shí)間，每半小時(shí)觀察尿量情況，q4h 統(tǒng)計(jì)尿量1 次，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做出相應(yīng)處理。其次針對(duì)不同時(shí)期電解質(zhì)異常的原因，結(jié)合體重、尿量、血容量的情況制定補(bǔ)液方案，合理分配口服和靜脈補(bǔ)液量。