羅秀婷

（中山大學附屬第七醫(yī)院血液內科 廣東 深圳 518107）

外周靜脈輸液是化療藥物治療的主要途徑，但化療藥物對血管及組織的刺激性大，靜脈輸液時容易發(fā)生藥物滲漏，溢于皮下，出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、甚至局部組織壞死，嚴重者甚至骨膜損傷、肌腱壞死、肢體功能喪失等，需要轉外科進行清創(chuàng)、植皮等處理，嚴重影響患者的輸液安全，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因[1]。因此，分析外周靜脈輸液外滲的危險因素，制定針對性的化療藥物外滲預防方案，具有重要的臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1—3月在我院血液內科行化療藥物外周靜脈輸液后發(fā)生外滲的30例患者的一般資料。男16例，女14例，年齡37～78歲，平均年齡（61.8±10.2）歲；所有患者均行化療藥物外周靜脈輸液后發(fā)生外滲，其中，局部腫脹26例、局部色素沉著4例。

1.2 危險因素

1.2.1 藥物因素：化療藥物多為化學或生物堿制品，藥物的濃度及酸堿度不同，對血管具有較強的刺激性，導致血管通透性增加，超出了血管本身的承受范圍，使得血管內膜無法承受刺激出現(xiàn)給藥靜脈和鄰近組織損傷。另外，藥物的滲透壓、部分藥物會影響組織代謝，也是導致化療藥物發(fā)生靜脈滲漏的重要因素[2]。

1.2.2 患者因素：①血管因素。局部血管的舒縮狀態(tài)、淋巴循環(huán)狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)等均能影響血管的耐受性，且化療藥物能夠損傷血管上皮細胞，血管受到長期、大量的化療藥物后，加之反復的穿刺，導致血管壁變薄、彈性下降、脆性增加，使得藥物外滲幾率增加。②個體因素。部分患者年齡體弱，血管充盈及彈性較差，皮膚松弛，血管硬化，導致管腔狹小，血流速度慢，化療藥物注入后使得局部藥物濃度明顯升高，發(fā)生外滲。③解剖因素。靜脈穿刺多選擇在手腕、肘窩等部位，這些部位的感覺較為遲鈍，早期輕微的滲漏不易發(fā)現(xiàn)，導致發(fā)現(xiàn)時滲漏已較為嚴重，容易發(fā)生血管、神經損傷；對于指尖等細小血管，對化療藥物的耐受性差，容易發(fā)生滲漏。下肢靜脈易栓塞，臨床一般不選擇下肢靜脈進行輸液。④生理因素。若患者存在上腔靜脈壓迫綜合征或靜脈回流受阻、乳腺癌后上肢水腫等，也不宜進行上肢靜脈輸注化療藥物，容易發(fā)生滲漏。

1.2.3 操作因素：穿刺損傷是藥物外滲的直接原因。若針尖刺破血管、針尖未完全進入血管腔、針尖固定不牢或固定不恰當、選用的穿刺針管徑太粗、護理人員穿刺技術不佳等，均可導致血管壁受損，引發(fā)血管機械性損傷，易形成血栓及藥液外滲[3]。

1.2.4 其他因素：患者合作性較差、護理人員輸液巡視不到位、未進行必要的輸液宣教、家屬不夠重視等，也可導致靜脈藥液外滲。

2.結果

30例化療藥物外滲患者表現(xiàn)為不同程度的局部腫脹，經對癥處理后，癥狀均緩解。

3.化療藥物外滲預防方法

3.1 加強防治靜脈外滲的知識教育

大部分需靜脈化療的患者對于化療所致血管及局部組織損傷的知識并不了解，存在一定認知偏差或認知不足。護理人員應積極講解化療藥物的作用及可能產生毒副作用，提升患者對化療藥物的認知，重視輸液治療，提高輸液依從性，學會輸液期間的自我護理；在化療當天，護理人員應向患者說明哪些藥物是強刺激性的，哪些藥物是一般刺激性的，引起患者的重視，切勿自行調節(jié)輸液速度，特別在輸注強刺激性藥物時，盡量減少輸液肢體活動，避免去衛(wèi)生間、就餐等大幅度肢體活動，以免針頭移位；指導患者自我觀察，穿著寬松衣物，避免輸液肢體受壓，觀察有無穿刺部位腫脹、疼痛、燒灼感等，注意有無滴速明顯減慢現(xiàn)象，一旦發(fā)生異常癥狀或體征，及時通知醫(yī)護人員，以盡早發(fā)現(xiàn)并處理藥液外滲，這能有效減少藥液外滲量，減輕血管及周圍組織損傷，早期處理后可盡快恢復局部組織功能[4]。

3.2 靜脈評估

3.2.1 局部靜脈評估：輸液前護理人員應對靜脈進行穿刺評估，詢問有無化療史，預防放射追憶反應和重復現(xiàn)象；對于長期化療及老年人來說，血管條件較差，對針管的包繞能力減弱，藥液容易滲漏到外周組織中，尤以深靜脈和靠近關節(jié)的靜脈為甚，需要加強監(jiān)控。

3.2.2 靜脈輸液外滲幾率評估：使用Logisitic模型建立靜脈輸液外滲的概率模型，將血管曲直、血管充盈、血小板、輸液量、患者不合作共5個變量帶入預測公式，計算外滲概率，概率較大者作為高危群體，重點監(jiān)控。

3.3 合理選擇血管

穿刺血管選擇的順序為前臂、手背、手腕、肘窩，以前臂最佳，血管條件以粗、直、彈性好、不易扭曲、易固定、回流通暢、便于觀察為佳，下肢靜脈血流速度較慢、易栓塞，一般不考慮，但合并上腔靜脈阻塞綜合征患者必須選擇下肢靜脈。對于長期化療患者，護理人員應建立靜脈使用計劃，根據(jù)所用藥物選擇靜脈，注意保護大靜脈，并避開肌腱、神經、關節(jié)等部位，防止藥液滲漏造成肌腱攣縮或神經功能障礙。對于較難穿刺的外周靜脈血管，可行中心靜脈插管或埋置靜脈泵；對于靜脈不充盈者，使用溫水浸泡穿刺肢體或熱敷15～30min后再行穿刺，確保靜脈充盈、清晰，提高穿刺成功率[5]。

3.4 提高護理穿刺技術

執(zhí)行化療藥物靜脈輸注的護理人員需經過嚴格的培訓，熟練掌握化療藥物的特點，對血管的判斷準確；穿刺成功后先注射生理鹽水，觀察無滲漏后再滴注化療藥物，滴注完畢后用生理鹽水沖洗血管，以降低藥物在血管壁的沉積，減少血管刺激。護理人員應保持高度的責任心和警惕性，對各種化療藥物的性質、使用方法、注意事項等了熟于心，熟練穿刺技術，力求一針見血，若發(fā)生穿刺失敗，則不使用同一靜脈的遠端；穿刺成功后妥善固定，避免針頭滑脫或刺破血管；拔針時，先關閉輸液器開關，用無菌棉球按壓穿刺部位，迅速拔針，按壓針孔5min左右；對于刺激性較大的藥物，可選擇鎖骨下靜脈或股靜脈行中心靜脈置管。

3.5 正確使用藥物

不能用帶要化療藥物的針頭直接穿刺血管或拔針；聯(lián)用藥物時，先輸注刺激性小的藥物，再輸注刺激性大的藥物，兩藥輸注之間用等滲溶液100ml進行快速沖洗。

3.6 應用理化方法預防靜脈外滲

①增溫。將靜脈輸注液體的溫度加溫至25～35℃，但不宜超過42℃，若輸注卡鉑，則溫度不得高于25℃。②應用硫酸鎂。局部應用硫酸鎂濕敷對預防藥液外滲有一定作用。③局部應用硝酸甘油貼劑、涂擦阿托品注射液。可擴張血管，加快局部血流速度，稀釋藥物濃度，達到防止?jié)B漏的目的[6]。