溫麒 周光鵬

(1廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科 廣西 桂林 541002）

（2廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內分泌科 廣西 桂林 541002）

目前，人們的物質生活水平不斷提高，肥胖癥患者的比例也在不斷上升。研究表明，中國肥胖癥患者的脂肪更容易積聚在腹腔內，形成腹部肥胖[1]。內臟脂肪的積聚也會增加糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、胰島素抵抗、各種心腦血管疾患尤其是冠狀動脈疾病的發(fā)病風險[2-4]。因此，減少內臟脂肪已成為改善肥胖癥狀、減少這些疾病發(fā)病風險的重要手段之一。針對近年來中醫(yī)中藥在減少肥胖患者內臟脂肪方面的治療相關進展進行闡述。

1.內臟脂肪的測量

內臟脂肪就是指腹膜內脂肪，它是腹內脂肪的組成部分之一，是身體脂肪的一部分。目前測量體脂的檢查方法有：人體測量法、生物電阻抗法、雙能X射線吸收法、腹部CT檢查、核磁共振檢查、超聲波檢查等[5]。其中，只有腹部CT及核磁共振檢查能夠檢測出內臟脂肪的準確含量，但也存在輻射及檢查費用較高等的缺點。所以目前利用腹部CT測量內臟脂肪含量及分布的相關研究比較少,這些研究證實了內臟脂肪面積(visceral fatarea,VFA)影響血脂及血糖變化[6-7]。目前還有一些研究是通過使用 DUALSCAN儀器測量出腹部橫斷面積，再檢測出連接在人體軀干與肢體上的電極之間生物阻抗，由此計算出非脂肪面積和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area，SFA)，然后根據(jù)VFA＝腹部橫斷面積-非脂肪面積-SFA計算出內臟脂肪面積[8]。許多研究表明采用DUALSCAN 儀器測量內臟脂肪面積的方法，具有無創(chuàng)、操作簡單便捷、可重復的優(yōu)點。

2.中醫(yī)對內臟脂肪的認識

歷代中醫(yī)家認為“肥人多痰多濕”?！锻\遵經(jīng)》指出：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間。此居養(yǎng)不齊，作息無度者易致脂肥停積而成肥人”。可見，肥胖者與臟腑功能失調有關，而脾的運化功能正常與否直接決定了臟腑功能能否正常運行。脾的生理功能之一是對胃初步消化的食糜進行再吸收，化生水谷精微物質，并將其輸布至全身。若脾主運化功能失調，人體進食的大量肥甘厚膩不能轉化為水谷精微物質，則形成痰濕膏脂長期沉積在臟器腹膜之間，最后造成肥胖。潘良等人[9]提出以帶脈為理論基礎辯證治療腹型肥胖及相關代謝綜合征，認為脾胃功能正常有賴于帶脈的約束。脾主升清，胃主降濁，氣機升降正常，才能將水谷精微物質輸布全身，使臟腑脈絡充養(yǎng)。如果帶脈的約束功能失調，無法制約諸脈，引起氣機運行失調，升降反常，胃氣以降為順卻不降反升，脾氣以升為和卻不升反降，飲食水谷無法轉化為精微物質，均形成痰濕膏脂，長期沉積于腹部而導致肥胖。同時也指出帶脈與三焦通過腎而相互聯(lián)系，其中提到唐容川在《血證論》中的“油膜三焦說”。這與三焦經(jīng)的走行分布有關，三焦經(jīng)主要遍布在腹腔內各個臟器的網(wǎng)膜、系膜及韌帶，在網(wǎng)膜結構里含有大量的脂肪細胞，這也正是形成腹型肥胖的重要原因。

3.單純中藥對減少內臟脂肪的相關實驗及研究

喬琳琳等[10]研究單純黃連水煎劑對代謝綜合征大鼠骨骼肌AMPK表達的影響.模型是采用高脂飼料誘導下的代謝綜合征大鼠，將其隨機分成正常組、模型對照組、黃連煎劑組、鹽酸小檗堿組、二甲雙胍組，通過Western blot分析骨骼肌 AMPK表達，運用正常血糖高胰島素鉗夾技術了解胰島素的敏感情況。結論：黃連煎劑對于減少代謝綜合征實驗大鼠的內臟脂肪，提高p-AMPK-α的蛋白表達，調節(jié)胰島素抵抗等這些方面效果明顯。錢善軍等[11]通過研究單味中藥虎杖治療酒精性脂肪肝的大鼠模型的效果。結果發(fā)現(xiàn)：虎杖大、中、小劑量三組的檢測數(shù)據(jù)均顯示能有效減少總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白。結論：虎杖對于治療酒精性脂肪肝大鼠療效顯著，并在降低內臟脂肪指數(shù)方面收效明顯。張印良[12]運用雷公藤紅素作用于高脂飲食小鼠，研究其對肝臟脂代謝的調控情況，結果顯示經(jīng)雷公藤紅素治療后的小鼠體重較前有所下降，而且能有效降低皮下和內臟脂肪含量，抑制肝臟脂滴形成，有效減少肝細胞內甘油三脂、血清甘油三酯、游離脂肪酸等的含量，可見雷公藤紅素在降脂減肥方面有一定效果。彭小芳[13]通過以谷氨酸鈉誘導下肥胖小鼠為模型，研究杜仲葉及梔子提取物對于其糖脂代謝方面的作用，結果發(fā)現(xiàn)杜仲葉和梔子提取物，通過改善胰島素抵抗，能有效降低肥胖小鼠血脂水平，從而減少內臟脂肪含量及脂肪細胞的橫切面積，達到降脂的效果，并發(fā)現(xiàn)杜仲葉和梔子提取物在減肥調脂方面具有明顯的協(xié)同作用。高艷[14]同樣以高脂飲食肥胖小鼠為模型，研究黃芪甲苷對其體重和血脂方面的作用及其相關機制，結論：黃芪甲苷可以降低飲食性肥胖小鼠的體重，減少體內脂肪含量，減小脂肪細胞體積，減輕肝脂聚積，降低血清中血脂含量，并提高胰島素血清水平，表現(xiàn)出減肥降脂的藥理活性。其作用機制主要是通過抑制脂肪前體細胞轉化成成熟的脂肪細胞，從而有效抑制脂肪細胞中油滴生成及聚積，達到減脂減重的效果。

4.復合方劑及中成藥對減少內臟脂肪的相關實驗及研究

楊仕權等[15]使用活血和化痰復合方劑血府逐瘀合二陳湯干預營養(yǎng)性肥胖大鼠，研究其對肥胖大鼠皮下脂肪組織、內臟脂肪組織、血清中內臟脂肪素等脂肪因子相關影響。將營養(yǎng)性肥胖大鼠模型隨機分成：血府逐瘀湯組、血府逐瘀合二陳湯組、補陽還五湯組、模型組、空白對照組。前3組依次給予血府逐瘀湯(13.00g/kg)、血府逐瘀合二陳湯(19.67g/kg)、補陽還五湯(23.75g/kg)灌胃，后兩組使用等量的生理鹽水進行灌胃，治療時間為4周，檢測各組大鼠皮內臟脂肪及下脂肪含量、血清中的脂聯(lián)素含量、內臟脂肪素(PBEF)含量、瘦素(Leptin)含量等指標。得出結論：血府逐瘀湯組、血府逐瘀合二陳湯在內臟脂肪及皮下脂肪含量、血清PBEF濃度、Leptin含量等方面，與模型組相比較，均有顯著下降。說明復合方劑血府逐瘀湯中各活血方藥成分能有效減少血清PBEF及Leptin含量，且實驗表明血府逐瘀湯與二陳湯合用所產(chǎn)生的協(xié)同作用使其減脂效果更優(yōu)于單純使用血府逐瘀湯，說明二者協(xié)同使用在降脂減肥方面效果更好，故采用化痰與活血中藥協(xié)同配伍，對于臨床上治療肥胖癥等相關代謝性疾病療效確切。余飛兵[16]針對益腎清濁湯治療慢性腎臟病3期肝腎陰虛證患者療效研究，并對患者血清內臟脂肪素、層粘連蛋白等因素影響分析，得出結論：益腎清濁湯作用于慢性腎臟病患者，能明顯改善層粘連蛋白、血清內臟脂肪素水平，減少細胞外基質在腎臟的沉積，有效緩解腎臟纖維化程度，保護腎臟，延緩腎臟疾病進展。天淇元等[17]使用黃連溫膽湯方劑進行加減，觀察其對代謝綜合征(MS)實驗大鼠治療效果以及在內臟脂肪素（visfatin）mRNA表達及血清visfatin水平方面影響分析。結論：黃連溫膽湯加減對于實驗大鼠內臟脂肪組織visfatin mRNA的表達及血清visfatin水平方面，具有明顯降低作用，對今后運用黃連溫膽湯治療代謝綜合征具有重要的臨床意義。楊玉彬等[18]以肥胖胰島素抵抗大鼠為模型，研究健脾化痰方對其糖脂代謝方面的影響分析，實驗結果表明：健脾化痰方能有效調節(jié)實驗大鼠的糖脂代謝，改善其脂肪組織胰島素敏感性，使得大鼠內臟脂肪含量明顯減少，并研究出其主要作用機制與激活經(jīng)典wnt信號通路有一定關系。羅運環(huán)等[19]研究交泰丸在治療非酒精性脂肪肝（NAFLD）方面的效果分析，得出結論：交泰丸治療NAFLD患者能有效減輕NAFLD患者的體重，降低血清visfatin，調節(jié)脂質代謝紊亂及肝臟脂肪變性。任煒煒等[20]同樣以高脂喂養(yǎng)大鼠為模型，研究血脂康膠囊對其糖脂代謝的影響，得出結論：血脂康膠囊對實驗大鼠內臟脂肪有明顯干預作用，能有效抑制其在體內的沉積，促進胰島素抵抗及糖脂代謝的改善。宋仲濤等[21]使用希美寧（主要組成有：生山楂、麥冬、黨參、黃芪、昆布、澤瀉、法半夏、陳皮、水蛭、白花蛇舌草等）作用于2型糖尿病大鼠，研究其干預大鼠脂肪組織、糖脂代謝、促炎癥因子等各方面的作用分析。結論：希美寧在降低血糖及血脂水平方面效果顯著，并能對胰島素抵抗進行調節(jié)，其作用機制可能與減輕2型糖尿病大鼠脂肪組織炎癥及改善內臟脂肪型肥胖有關系。

5.針灸治療的相關研究

李佩佩等[22]針對單純性肥胖的蘇丹婦女，使用體針和腹針治療，觀察對其內臟脂肪的影響。實驗選取59例來自蘇丹的單純性肥胖婦女，隨機分為體針組及腹針組。體針組選取豐隆、曲池、陰陵泉、太沖、天樞等穴；腹針組選取關元、滑肉門、氣海、天樞、外陵、中脘、下脘、大橫等穴。分別在上述治療干預后的第1個月和第2個月，通過B超檢查測量內臟脂肪。結果：兩組治療后檢測肝前脂肪PHF值與治療前相比較，均有所降低。由此得出結論：體針與腹針對于減少內臟脂肪方面，治療效果明顯。閆利敏等[23]運用電針治療方法，研究其對單純性肥胖病患者中屬于胃腸腑熱型的患者在降低內臟脂肪方面的療效觀察，選取以下穴位：內庭、曲池、天樞、足三里、上巨虛、豐隆、下巨虛、前谷、二間，每隔1日治療1次，一療程12次，連續(xù)干預治療3個療程，監(jiān)測患者治療前后的相關指標。結論：電針治療單純性肥胖病患者，能明顯降低體質量及內臟脂肪，改善機體成分，增加機體水分率，對于治療單純性肥胖癥療效肯定。梁翠梅等[24]研究腹型肥胖患者，運用通調帶脈的原理，選取帶脈相關穴位，如梁門、中脘、帶脈、天樞、大橫、豐隆、水道等，配以遠端取穴：足三里、上巨虛、足臨泣等進行針刺治療，并對其療效評估。結果：患者治療后檢測的腰圍、臀圍、體質量、體質量指數(shù)、腰圍/身高比值、體脂肪率等方面與治療前數(shù)值相比有顯著降低，其腹壁、內臟脂肪厚度指數(shù)也較前明顯降低。結論：運用通調帶脈針刺法治療腹型肥胖患者，能有效改善內臟脂肪沉積，減脂減重療效肯定。

6.其它治療研究

鄧敏等[25]運用“足三里”穴位埋線的方法，觀察單純性肥胖小鼠減肥效應以及對脂肪組織的影響。結果：埋線組小鼠的體質量與治療前相比較，呈顯著下降趨勢；內臟脂肪量與模型組小鼠相比明顯減少，且脂肪細胞形態(tài)明顯變小。結論：采用“足三里”穴位埋線法治療肥胖小鼠，在降低體質量及內臟脂肪含量方面效果顯著，并明顯減少了其脂肪分布，說明中醫(yī)穴位埋線治療在減肥消脂方面療效確定。馮燕濤等[26]使用外用中藥復方減肥貼治療營養(yǎng)性肥胖大鼠，結果顯示：肥胖大鼠血液中脂肪濕重指數(shù)、膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白等均有明顯降低。結論：復方中藥貼外貼治療營養(yǎng)性肥胖大鼠，療效確切，并能改善肥胖大鼠脂肪代謝，由此推測臨床治療營養(yǎng)性肥胖患者具有一定的防治作用。

7.結語

目前大量相關研究表明，內臟脂肪的積聚與許多代謝性疾病密切相關，可導致肥胖，增加心血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)病風險。因此，對于這些疾病的防治，降低內臟脂肪具有重要的臨床意義。多年來，中醫(yī)中藥在降低內臟脂肪方面進行了大量的研究，收效顯著，具有廣闊的發(fā)展前景。從近年來的大量臨床研究來看，中醫(yī)中藥在減少內臟脂肪方面已取得一定的進展，但仍存在一些不足：（1）中醫(yī)藥目前對降低內臟脂肪的治療方法較多，大部分是以相關的傳統(tǒng)中醫(yī)理論及臨床實踐經(jīng)驗為主，各家觀點雖多但較零散，辨證論治尚未形成系統(tǒng)理論體系；（2）臨床試驗中發(fā)現(xiàn)許多單純中藥及復合中藥有助于減少內臟脂肪，但作用機制尚未完全了解，今后研究的主要方向應將傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與西醫(yī)現(xiàn)代生物醫(yī)學技術相融合，特別是與現(xiàn)代分子生物學理論層面相結合，更加深入地探索中醫(yī)藥在降低內臟脂肪方面的作用機制，為其今后中醫(yī)藥在降脂減肥治療方面的臨床推廣提供更強大的理論支持和依據(jù)；（3）中醫(yī)中藥研究還大部分處于實驗階段，缺乏大規(guī)模臨床研究，按照臨床循證醫(yī)學要求，可信度有限；（4）目前西藥如利拉魯肽、奧利司他等作為有效的減肥消脂藥物，價格相對昂貴，且存在一些副作用，服藥時間相對較長，部分患者難以長期堅持。中醫(yī)藥作為目前推崇的綠色療法，具有經(jīng)濟實惠、療效確切、安全副作用小、治療方法多樣，患者易于接受并長期堅持的優(yōu)點。若中醫(yī)藥在今后的探索中，能積極嘗試多種治療手段（中藥內服湯劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、埋線、推拿等）綜合運用，并遵循“三因制宜”的原則，博采眾長，結合壯醫(yī)、瑤醫(yī)等地方民族特色療法，通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的綜合調節(jié)，以實現(xiàn)人體的動態(tài)平衡統(tǒng)一，形成更適應人體多樣性變化的中醫(yī)綜合療法，使中醫(yī)中藥在減少內臟脂肪、減重美體等多方面占據(jù)更大優(yōu)勢，讓肥胖患者擁有更好的選擇。