邵建波 王震 楊霞 劉英敏

( 上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室 上海 200062）

先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是罕見的頸部鰓源性畸形，包括第三和第四鰓裂畸形，發(fā)病率分別為2%～8%、1%～4%[1,2]，約80%的患者為兒童期發(fā)病[3]。主要表現(xiàn)為下頸部反復(fù)腫脹，或類似化膿性甲狀腺炎癥，炎癥控制期行經(jīng)頸外路切除瘺管為傳統(tǒng)、有效的根治梨狀窩瘺的手術(shù)方式[4]。但經(jīng)頸外路手術(shù)術(shù)中瘺管難以尋找，或瘺管切除不完全，復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥較多[1-2，5-8]。1998 年Jordan[9]等首先報道了7 例CPSF 患者用內(nèi)鏡電燒灼治療，并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，自此，安全、微創(chuàng)、美觀的內(nèi)鏡下術(shù)式越來越多。不同的內(nèi)鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展，為治療梨狀窩瘺提供了另外一種手術(shù)方法。本文選取2017 年1 月—12 月在我院行內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療先天性梨狀窩瘺的患兒16 例，在射頻燒灼后取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒共16例，均為左側(cè)梨狀窩瘺，男性10例，女性6例，年齡11 個月～9 歲，平均年齡5.9 歲。其中頸部紅腫癥狀10 例，7 例患兒曾行切開引流術(shù)，1 例患兒多次切開引流并可見明顯頸部疤痕。16 例患兒術(shù)前平均就診1.55±1.13 次，平均切開引流0.55±0.81 次。

1.2 手術(shù)方法

本組16 例患兒均在支撐喉鏡下，經(jīng)手術(shù)顯微鏡準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口，將PROciseTM LW 型一體化等離子射頻刀頭插入瘺口，沿瘺口周圍環(huán)形燒灼，見內(nèi)瘺口封閉并充分止血。5 例患兒手術(shù)時頸部膿腫已形成，在內(nèi)鏡燒灼的同時行頸部膿腫切開引流術(shù)。

1.3 結(jié)果

患兒術(shù)前準(zhǔn)備時間為12.27±8.34min，手術(shù)時間為15.36±9.70min，麻醉復(fù)蘇時間為40.5±2.94min，住院天數(shù)為6.09±2.34d，術(shù)后觀察2 例患兒出現(xiàn)躁動，其余無并發(fā)癥發(fā)生。

2.手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 先天性梨狀窩瘺梨狀窩瘺病人多是兒童和青少年，該病易反復(fù)發(fā)作，而且間隔時間也長短不一，患兒因此承受相當(dāng)大的痛苦，加上患者年齡小，身心比較脆弱，容易引起患兒術(shù)前焦慮或恐懼心理[10.11]。術(shù)前一天巡回護(hù)士訪視患者時，針對患者家長及患兒的心里狀態(tài)、知識水平、經(jīng)濟(jì)情況，針對性提供心理支持，與患兒家長及患兒進(jìn)行溝通，耐心講解疾病的相關(guān)知識，介紹科室已治療的成功手術(shù)案例，手術(shù)治療的必須性，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，針對患兒家長的疑問進(jìn)行解答，減輕患者及家長的焦慮心理，幫助患兒及家長樹立治愈疾病、配合手術(shù)的信心。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 對于已形成膿腫的患兒，應(yīng)首選穿刺或切開引流?；純呵虚_引流期間，應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察患兒頸部敷料情況，保持傷口敷料干燥，定期換藥。

梨狀窩瘺在臨床上可被誤診為甲狀舌管囊腫、第二鰓裂瘺管、原發(fā)性急性化膿性甲狀腺炎、淋巴結(jié)炎、頸部結(jié)核等，在被正確診斷之前常經(jīng)歷相當(dāng)長時間的反復(fù)感染，因此充分的術(shù)前檢查，常規(guī)檢查包括抽血檢查、心電圖檢查、胸部X 片等；?？茩z查如CT、MRI 檢查、下咽部X 線造影、頸部彩超可以幫助確定病變范圍及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，為診斷、手術(shù)提供指導(dǎo)[12]。五官科電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口可確診CPSF。臨床上應(yīng)完善術(shù)前檢查，多種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，包括術(shù)前支撐喉鏡檢查，以提高診斷陽性率。

內(nèi)鏡下治療梨狀窩瘺主要經(jīng)口腔進(jìn)行操作，與常規(guī)手術(shù)比較，應(yīng)重視口腔清潔衛(wèi)生。術(shù)前做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)家屬保持患兒口腔清潔 ?；純菏中g(shù)前常規(guī)禁食，并于術(shù)前30min 遵醫(yī)囑靜脈預(yù)防性使用抗生素。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 低溫等離子射頻治療梨狀窩瘺為內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作，需準(zhǔn)備手術(shù)必須的相關(guān)儀器物品。包括體位軟枕、肩墊、頭圈、徠卡顯微鏡（Leica，型號M525 F40）、鼻內(nèi)窺鏡（Stryker）、支撐喉鏡（Storz）、支撐架、等離子體手術(shù)系統(tǒng)(ArthroCare ENT Coblator Surgery System：Coblator Ⅱ)、PROciseTM LW型一體化等離子刀頭及刻錄存儲系統(tǒng)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 連接各種儀器設(shè)備電源并調(diào)試性能，確保性能正常呈備用狀態(tài)。按規(guī)范核查手術(shù)患者信息；協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管全身麻醉。氣管插管固定位置在健側(cè)嘴角，目的是為術(shù)者提供充分的手術(shù)野以及足夠的操作空間。由于操作是經(jīng)口進(jìn)行，頻繁進(jìn)退喉鏡容易導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑出，故應(yīng)妥善固定導(dǎo)管。在患兒肩以下放置護(hù)胸式支撐架，特別注意對患兒胸部的保護(hù)。肩部墊高，頭稍后仰，硅膠頭圈固定頭部，防止術(shù)中頭部移位。一次性眼貼膜覆蓋雙眼，防止術(shù)中操作引起眼部損傷。協(xié)助洗手護(hù)士上臺并清點手術(shù)用物。待醫(yī)生洗手上臺消毒鋪巾后，連接連接各儀器設(shè)備至使用狀態(tài)，連接吸引器管道。按照手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)等離子體手術(shù)系統(tǒng)參數(shù)、顯微鏡及鼻內(nèi)窺鏡光源亮度。等離子體手術(shù)系統(tǒng)踏腳應(yīng)妥當(dāng)安放，防止誤踩引起意外輸出。整個手術(shù)過程中注意對患兒頸部、四肢的保護(hù)，維持正常的功能體位，特別注意對眼睛及面部皮膚的保護(hù)。術(shù)畢及時清點手術(shù)物品并記錄，在手術(shù)間麻醉拔除氣管插管時期保護(hù)患者，防止患兒躁動造成的墜床或各種管路的非計劃拔管，協(xié)助麻醉醫(yī)生及工勤人員轉(zhuǎn)運患兒至復(fù)蘇室并填寫轉(zhuǎn)運交接記錄單，整理房間用物。

2.2.2 特殊器械的處理 支撐喉鏡器械價格昂貴，使用之后需要與其他器械分開放置，防止受壓而受損，保護(hù)精密器械的尖部，轉(zhuǎn)運時頭部應(yīng)套上塑料套進(jìn)行保護(hù)，術(shù)畢及時將器械送供應(yīng)室，與供應(yīng)室護(hù)士當(dāng)面檢查器械的完整性并做好交接班。

3.討論

先天性梨狀窩瘺(congential pyriform sinus fistula，CPSF)是第三或第四鰓囊未完全閉塞引起的頸部鰓源性囊腫或瘺的一種少見類型[1，2]，主要有三種表現(xiàn)形式：竇道、瘺管和囊腫[13]。傳統(tǒng)的經(jīng)頸外進(jìn)路梨狀窩瘺切除術(shù)是有效的治療CPSF的手術(shù)方式，但該手術(shù)方式操作難度大，完整切除瘺管難度較高，術(shù)時長，創(chuàng)傷大，術(shù)后切口處瘢痕形成影響美觀，且并發(fā)癥較多（5%～6%）。除傳統(tǒng)手術(shù)外，目前已有內(nèi)鏡電燒灼、化學(xué)燒灼、CO2激光燒灼等治愈先天性梨狀窩瘺的報道。內(nèi)鏡下低溫等離子治療由于其微創(chuàng)、安全、有效，術(shù)后不留頸部疤痕，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，得到了臨床的認(rèn)可，取得了滿意的效果。兒童患者病程較短，瘺口較小，與成人比竇道較短，是內(nèi)鏡灼燒的有利條件。值得注意的是，雖然是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間較短，但手術(shù)護(hù)理配合仍是手術(shù)成功的重要組成部分。手術(shù)配合過程中，護(hù)士應(yīng)具備扎實的?？萍寄埽訌?qiáng)心理護(hù)理、完善術(shù)前準(zhǔn)備、密切術(shù)中配合。手術(shù)操作中熟練應(yīng)用各類喉用器械，切勿損傷正常組織。因此在術(shù)前應(yīng)設(shè)置適當(dāng)?shù)纳漕l能量，手術(shù)操作時動作宜輕柔，并嚴(yán)格把握燒灼范圍及深度。本組2例患兒出現(xiàn)聲音嘶啞，出院時均恢復(fù)。做好手術(shù)護(hù)理配合保障手術(shù)的順利實施。