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        通過膳食干預發(fā)現(xiàn)1 例漏診糖尿病患者并排除冠心病鑒別診斷的個案報道

        2020-12-02 21:23:33張小燕
        醫(yī)藥前沿 2020年13期
        關鍵詞:胰島素血糖糖尿病

        張小燕

        (江門市人民醫(yī)院營養(yǎng)科 廣東 江門 529020)

        1.臨床資料

        患者,男,61 歲,2018 年6 月27 日早上主訴劍突下偶發(fā)性疼痛3 天,伴胸悶,氣促,頭暈,加重一小時,伴大汗淋漓,持續(xù)不緩解在社區(qū)醫(yī)院就診,出現(xiàn)一過性神志不清,測不到血壓,送我院治療。病史:患者主訴半年前出現(xiàn)同樣癥狀體征,在外院被診斷為“心絞痛”。患者被診斷“心絞痛”后患上抑郁癥,長期服用“黛力新”抗抑郁,并刻意減少運動量與強度。入院查:T;36.3℃,P:70 次/分,R:20 次/分,BP:121/75mmHg,神志清,GLU:6.8mmol/L,BNP:18pg/ml,TNI,0.033ng/ml,動態(tài)心電圖未見缺血,心臟彩照未見異常。營養(yǎng)科10 時介入發(fā)現(xiàn)患者尚未進食早餐,描述胸痛VAS 疼痛評分+4?;颊咴V既往體檢空腹血糖均正常,患者父親有糖尿病史?;颊甙Y狀體征都不支持心絞痛診斷,考慮早期糖尿病的夜間低血糖引起的清晨高血糖,給予一天總熱量不變,三餐余出一部分熱量,作為夜餐。6 月28 日清晨患者主訴癥狀明顯改善,6 月28 日自行恢復三餐,沒進食夜餐,29 日早上在家中再次出現(xiàn)胸痛,頭暈,大汗淋漓癥狀,因為在家,沒檢測血糖,按預防低血糖飲食指導進食葡萄糖15g 后癥狀迅速緩解。臨床采納營養(yǎng)科建議進行OGTT 試驗。6 月30 日空腹C 肽7.28ug/L,空腹胰島素8.62mu/L,空腹血糖4.45mmol/L,餐后60 分鐘C 肽37.52ug/L,胰島素103.5mu/L 血糖13.49mmol/L,餐后兩小時C 肽40.26ug/L,空腹胰島素119mu/L 血糖12.72mmol/L。7 月2 日至7 月9 日早餐前指尖血糖5.4 ~5.9mmol/L,早餐后血糖10.9 ~13.1mmol/L。臨床沒有接受常規(guī)4 次檢測指尖血糖建議。6 月30 日動態(tài)血壓在夜里03:24 出現(xiàn)血壓最低谷100/41mmHg。6 月29 日起患者對飲食指導依從性增強,至7 月9 日出院無不適感。2019 年12 月13 日,在患者強烈要求下行冠脈造影,無發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄,TIMI血流3級?;颊邇纱巫≡嘿M用合計18164 元。

        2.飲食護理

        2.1 常規(guī)糖尿病膳食基礎上,全天能量不變,少食多餐,分成早餐1/5、午餐2/5、晚餐1/5、夜餐1/5。保證膳食纖維攝入量20 ~35g/天。講解低血糖分發(fā)生原因和危害,囑患者遵從飲食指導,預防低血糖發(fā)生。一旦發(fā)生胸悶、心慌、大汗淋漓癥狀是立即檢測血糖,并口服15g 葡萄糖。

        2.2 健康教育

        讓患者知道膳食治療是糖尿病治療的基礎和核心治療,運動是T2DM 治療的位列第二個治療措施,低血糖的嚴重危害。增強患者對膳食和運動醫(yī)囑的依從性。

        2.3 心理護理

        患者因“心絞痛”的鑒別診斷而罹患抑郁癥,長期依賴抗抑郁藥物抗抑郁。向患者講解抗抑郁藥會導致和加重糖尿病發(fā)生,失眠與夜間低血糖相關,建議患者逐漸減少“黛力新”的使用。臨床檢查已經(jīng)排除冠心病診斷,幫助患者從“危重癥患者”角色到社會人的角色轉(zhuǎn)移。

        3.討論

        懷疑糖尿病低血糖的依據(jù):患者61 歲、有糖尿病家族史;糖耐量受損患者因胰島素抵抗和胰島素延遲,經(jīng)常反復出現(xiàn)餐前和夜間低血糖癥狀,T2DM 患者中,低血糖發(fā)生率為7%[1]。2017年ADA 重新對低血糖進行分類,無論血糖水平如何,患者表現(xiàn)為嚴重認知功能障礙需要其他措施幫助恢復的狀態(tài)應該考錄低血糖[2],患者入院前未進食,GLU:6.8mmol/L,因為低血糖發(fā)生時沒及時采樣,錯過低血糖的檢查時間,低血糖發(fā)生后血糖應激性增高,檢測出空腹血糖增高不能排除低血糖的存在;該例患者OGTT 試驗出現(xiàn)胰島素較C-肽顯著升高,呈現(xiàn)“分離現(xiàn)象”;胰島素分泌峰值延遲;血糖變異系數(shù)過大(>22%)可預測低血糖的發(fā)生[3];患者24 小時血壓檢測低谷100/41mm/Hg 出現(xiàn)在03:24 分,但沒有常規(guī)檢測夜間血糖。該例患者按夜間低血糖少食多餐,睡前進餐,保證膳食纖維攝入,減少空腹時間,胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀消失。胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀出現(xiàn)時,進食葡萄糖能夠有效消除癥狀。上述證據(jù)都表明患者癥狀是低血糖導致。

        本案患者描述劍突下疼痛VAS 評分+4,沒有發(fā)生過嚴重的壓榨樣疼痛,心衰指數(shù),肌鈣蛋白,動態(tài)心電圖未見缺血,心臟彩照未見異常,不支持心絞痛診斷。

        低血糖的不良影響

        短期影響:急性輕度低血糖可產(chǎn)生輕度不適癥狀,但通??勺孕芯徑狻]p、中度低血糖可損害認知功能,即使短暫發(fā)作,也會影響日常工作和生活,如摔倒、造成交通事故,影響患者平衡感、視力、意識狀態(tài)等;而嚴重低血糖可引起昏迷、癲癇、中風甚至死亡。長期影響:比短期影響更嚴重;長期低血糖可使患者工作范圍受限,影響教育、社交、運動及旅行;糖尿病患者因害怕低血糖發(fā)生而進行加餐、減少藥物用量,從而造成治療達標率下降及體重增加;低血糖導致的認知障礙使癡呆早發(fā)甚至加速發(fā)展;低血糖還會影響家庭和睦[4]。低血糖對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)影響最大,不僅引起心肌缺血、心梗、心律失常。

        由于基層醫(yī)療水平及硬件設施參差不齊,三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌和營養(yǎng)專科知識欠缺。所以必需強調(diào)通過“雙向轉(zhuǎn)診”機制,多學科會診來提高糖尿病防治的整體效率,早期識別發(fā)現(xiàn)糖尿病帶血糖,預防急性并發(fā)癥,這樣既減少了不必要的費用,又避免延誤病情,減少醫(yī)療支出,提高患者生活質(zhì)量。

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