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        1 例羊水栓塞患者搶救過程及輸血分析

        2020-12-02 21:23:33劉麗麗楊莉莉王興通訊作者
        醫(yī)藥前沿 2020年13期
        關(guān)鍵詞:結(jié)扎術(shù)凝血因子羊水

        劉麗麗 楊莉莉 王興(通訊作者)

        (解放軍第九六O 醫(yī)院泰安院區(qū)輸血科 山東 泰安 271000)

        羊水栓塞發(fā)生于產(chǎn)婦分娩過程中,由于羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)而引發(fā),其發(fā)病急、病情兇險(xiǎn),產(chǎn)婦病死率>80%[1],占孕產(chǎn)婦死亡的10%~15%[2],是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是此病搶救成功的關(guān)鍵。我院產(chǎn)科成功搶救1 例羊水栓塞并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)患者,多科室聯(lián)合積極參與搶救過程,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1.臨床資料

        患者,女,29 歲,因“停經(jīng)41 周”入院,入院檢查:溫度(T)36.4 ℃,脈搏(P)86 次/ 分,血壓(Bp)120/70mmHg,心肺聽診未聞及異常。經(jīng)陰順產(chǎn)一女嬰,常規(guī)縫合會(huì)陰切口,查無滲血。產(chǎn)后1h 給予按摩子宮、按壓宮底,見出血較多,約500ml(有大量凝血塊),立即給予持續(xù)按摩子宮,靜脈維持靜滴縮宮素,肌注卡前列素氨丁三醇250u g 促進(jìn)子宮收縮,同時(shí)以米索前列醇片0.6mg 塞肛。再次手術(shù)刮出胎膜組織,陰道持續(xù)流血,約400m l,測(cè)血壓80/60mmHg,脈搏110 次/分,立即備血,建立靜脈通路。急查血常規(guī):血紅蛋白100g/L ↓,紅細(xì)胞壓積30.1%↓,紅細(xì)胞3.35×1012/L ↓。凝血檢查:凝血酶原時(shí)間23.0S(危,10 ~14),纖維蛋白原0.7g/L ↓,PT 活動(dòng)度48.3%↓,D-二聚體1.45mg/L ↑。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查,考慮出現(xiàn)羊水栓塞及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),立即再次手術(shù)進(jìn)行搶救。

        2.臨床及輸血分析

        患者經(jīng)麻醉成功后,探查:無腹水,子宮不旋,收縮差,呈水袋樣,色紅潤,給予徒手按摩子宮,宮體注射縮宮素20單位及卡前列素氨丁三醇250ug 促進(jìn)子宮收縮,行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及雙側(cè)卵巢動(dòng)脈子宮支結(jié)扎術(shù),同時(shí)縫合子宮左側(cè)后,見子宮收縮好轉(zhuǎn),陰道出血量明顯減少。術(shù)中出血約3200ml,輸液3000ml,輸注懸浮紅細(xì)胞8 單位,新鮮冰凍血漿1600ml,冷沉淀凝血因子12 單位,單采血小板2 治療量。所有血液成分的輸注均嚴(yán)格符合患者輸血指征,輸血過程順利,無輸血不良反應(yīng)發(fā)生,術(shù)后患者安全返回重癥監(jiān)護(hù)病房觀察。術(shù)后12h 復(fù)查血常規(guī)及凝血7 項(xiàng),結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前均有較大程度下降,分析原因?yàn)樾g(shù)中出血量較大,患者紅細(xì)胞未能得到及時(shí)補(bǔ)充有關(guān),術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行懸浮紅細(xì)胞的輸注。血小板計(jì)數(shù)在可控范圍之內(nèi),暫時(shí)不需要輸注。凝血指標(biāo)較術(shù)中有所好轉(zhuǎn),但仍在正常值之下,應(yīng)繼續(xù)給予冷沉淀凝血因子的補(bǔ)充,改善凝血功能障礙。術(shù)后第三天患者意識(shí)清醒,精神一般,面色紅潤,停止輸血,但仍應(yīng)繼續(xù)給予多導(dǎo)聯(lián)持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征,繼續(xù)補(bǔ)充液體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定劑電解質(zhì)平衡。

        3.討論

        此患者為不典型羊水栓塞,前驅(qū)癥狀不明顯,主要表現(xiàn)為子宮出血和休克癥狀,休克癥狀與出血量不相符。經(jīng)過供氧、抗過敏、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克及防治DIC 等積極搶救治療,但仍有持續(xù)性陰道不凝血,血壓不升,有子宮切除指征,但考慮患者為一胎,可先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)卵巢動(dòng)脈子宮支結(jié)扎術(shù)+子宮B-lynch 縫合術(shù),觀察子宮出血情況,若無好轉(zhuǎn),則行全子宮切除術(shù)。

        產(chǎn)科DIC 的一般處理原則為建立有效靜脈通路,快速補(bǔ)充血容量,解除血管痙攣,糾正酸中毒,同時(shí)根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子[3]。本案例患者在產(chǎn)后1h 急查血常規(guī)及凝血結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原及其它凝血功能均出現(xiàn)不同程度的降低,因此應(yīng)盡早進(jìn)行補(bǔ)充血容量、糾正凝血功能障礙的操作,并盡早應(yīng)用肝素,因?yàn)楦嗡氐膽?yīng)用可以促進(jìn)血小板數(shù)量的升高和纖維蛋白原裂解產(chǎn)物的降低,起到改善凝血、抑制DIC 發(fā)生的作用[4]。但當(dāng)羊水栓塞晚期發(fā)生纖溶亢進(jìn)時(shí)應(yīng)停止使用肝素,給予抗纖溶藥物治療,并繼續(xù)輸注血小板和冷沉淀凝血因子等[5]。

        羊水栓塞的關(guān)鍵在于預(yù)防,從此次搶救患者的過程中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)認(rèn)為今后一定要做到以下幾條以最大程度的預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生:(1)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,隨時(shí)注意觀察產(chǎn)婦的生命體征及癥狀,臨床醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)具備早期識(shí)別羊水栓塞、配合搶救的能力,若產(chǎn)婦在產(chǎn)程中或分娩前后一段時(shí)間內(nèi),尤其是剛破膜不久,突然生命體征出現(xiàn)異樣,甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)恐懼感,所有這些前驅(qū)癥狀時(shí)就要引起高度重視,考慮有羊水栓塞的可能;(2)防止宮縮過強(qiáng),若靜滴宮縮素,要根據(jù)宮縮情況及時(shí)調(diào)整滴度;(3)注重產(chǎn)后的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)后出血不相符合的休克,在產(chǎn)程中要有預(yù)見性的觀察病情,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,這是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。

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