張艷麗 陳曉紅

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)是政府行政部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化監(jiān)管的有效抓手，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平的重要依據(jù)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要路徑?？v觀不同醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on the Accreditation of Hospitals, JCAH)、德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen,KTQ)、澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(the Australian Council on Healthcare Standard, ACHS)、日本醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)等[1-2]，這些機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作為醫(yī)院質(zhì)量整體提升發(fā)揮了巨大的作用，積累了重要的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，建立一套與中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展模式相適應(yīng)、切實(shí)可行的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升，具有重要影響和深遠(yuǎn)意義。在充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國(guó)在醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展過程中，特別是2011年新周期醫(yī)院評(píng)審以來，通過創(chuàng)新“一體兩翼”的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)模式，即“中國(guó)版醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之本”（一體）；“追蹤之翼+數(shù)據(jù)之翼”（兩翼），并以問題為導(dǎo)向，聚焦患者安全，從經(jīng)驗(yàn)管理逐步走向科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的價(jià)值回歸，推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實(shí)。

1 創(chuàng)新之本：中國(guó)版醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)際上較多國(guó)家選擇采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)的方式來促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過研究美國(guó)的JCI、德國(guó)的KTQ、挪威的DNV等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)雖出自于不同的國(guó)家，文字及語(yǔ)言表達(dá)方式存在差異，條款數(shù)量也不相同，但是核心、精髓都是一樣的，即安全、質(zhì)量、服務(wù)、效率[3]。根據(jù)這一精神，我國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年頒布了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(2011版)》[4]和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則(2011版)》[5-6]，以上文件推動(dòng)了各級(jí)醫(yī)院的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是維護(hù)人民健康福祉的重大民生工程。

2012年8月至2019年12月，我們共實(shí)踐評(píng)價(jià)醫(yī)院634所次，覆蓋我國(guó)大陸的全部省份，通過對(duì)三級(jí)綜合、二級(jí)綜合、三級(jí)婦產(chǎn)、腫瘤、口腔、兒童、眼科、精神、心血管病、皮膚、整形、血液病、婦幼保健院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合等15類600余所醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，實(shí)踐了除傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以外的我國(guó)頒布的所有標(biāo)準(zhǔn)。從現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國(guó)新一周期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是可行的、能落地的，能用于醫(yī)院日常規(guī)范化管理。

2 創(chuàng)新之翼：追蹤之翼和數(shù)據(jù)之翼

2.1 追蹤之翼

2.1.1 追蹤方法?，F(xiàn)階段醫(yī)院評(píng)價(jià)工作要緊密結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)，形成新思路，探索新方法，引導(dǎo)新方向，要“穿新鞋，走新路”，評(píng)價(jià)方法跟蹤國(guó)際潮流，逐步與國(guó)際接軌。新的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)中，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)主要采用以患者視角進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查追蹤的方法，具體表現(xiàn)為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種：①個(gè)案追蹤。體現(xiàn)以患者為中心的思想，無特定的檢查部門與科室，檢查路線以所抽樣患者在醫(yī)院經(jīng)歷的路線進(jìn)行，從“患者”實(shí)際感受到的診療服務(wù)體驗(yàn)，了解被評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。首先評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性，如通過追蹤抽樣患者在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的經(jīng)歷。其次，追蹤制度落實(shí)情況，如患者接受診療的服務(wù)過程、察看環(huán)境設(shè)施、患者的安全、患者的權(quán)益、隱私的保護(hù)及醫(yī)院感染控制等。②系統(tǒng)追蹤。體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，通過資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)訪查、員工訪談、追蹤檢查等方式進(jìn)行各方面考察，包括：評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度；評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力；考察醫(yī)院管理系統(tǒng)的健全、配套程度。還有藥事管理的系統(tǒng)追蹤、感染控制管理的系統(tǒng)追蹤、醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)追蹤等，這種檢查方法更易發(fā)現(xiàn)真實(shí)的問題，查找到管理中的裂隙，看到管理中的短板，以便持續(xù)改進(jìn)。

2.1.2 追蹤隊(duì)伍。建立起新周期同質(zhì)化評(píng)審員（評(píng)價(jià)員、質(zhì)控員）培訓(xùn)模式及摸索出科學(xué)可行的培訓(xùn)方法，即理論1個(gè)階段+規(guī)則1個(gè)階段+實(shí)習(xí)2個(gè)階段+拓展培訓(xùn)(Extend)的“112E”模式。通過這種模式培訓(xùn)出我國(guó)第一支評(píng)審員（評(píng)價(jià)員、質(zhì)控員）隊(duì)伍，為各省新一輪的評(píng)審評(píng)價(jià)傳播了新理念、新方法，使之成為各省醫(yī)院質(zhì)量安全評(píng)價(jià)的骨干。

通過制定評(píng)審員（評(píng)價(jià)員、質(zhì)控員）規(guī)范的工作流程、學(xué)習(xí)內(nèi)容、訓(xùn)練要求、工作行為、合議共識(shí)制度、紀(jì)律要求、保密要求、兩個(gè)“十不準(zhǔn)”等，編寫出《評(píng)審員工作手冊(cè)》，并按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（試行）》和2011版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則要求，不斷實(shí)踐、不斷完善。自2013年1月至2018年8月，共培訓(xùn)出同質(zhì)化評(píng)審員（評(píng)價(jià)員、質(zhì)控員）累計(jì)2 384人次，教師及評(píng)審員30名，錘煉出國(guó)家級(jí)評(píng)價(jià)專家隊(duì)伍，建立了評(píng)審員（評(píng)價(jià)員、質(zhì)控員）庫(kù)及師資庫(kù)。

2.2 數(shù)據(jù)之翼

數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)前置導(dǎo)入現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，形成多層次、多維度的評(píng)價(jià)。主要通過以下方式進(jìn)行評(píng)價(jià)：3年～5年醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析；數(shù)據(jù)的單病種分析與DRGs分析，使得數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)從粗放到精細(xì)，注重促進(jìn)信息化建設(shè)；從抽樣新一輪醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)采用定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，用數(shù)據(jù)說話，而用整體大數(shù)據(jù)分析可有效防止抽樣誤差；從現(xiàn)狀到歷史，通過病案分析，觀察基礎(chǔ)質(zhì)量，查看變化趨勢(shì)，查看普遍問題，以便指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)管理。

以數(shù)據(jù)結(jié)果為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)方法，可挖掘數(shù)據(jù)背后的質(zhì)量管理問題，不僅使同級(jí)別醫(yī)院、同類型醫(yī)院、同級(jí)別醫(yī)生、同級(jí)別學(xué)科的質(zhì)量更具備可比性和針對(duì)性，更能使不同類別的醫(yī)院、不同類型的醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和數(shù)量更具比較的價(jià)值，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)中的問題，找出差距，提出建議。

3 創(chuàng)新之效

3.1 外化于形——質(zhì)量管理推進(jìn)

在沒有運(yùn)用質(zhì)量管理工具前，往往施行被動(dòng)式的管理，即部分科室也在進(jìn)行質(zhì)量管理，但是每天都在補(bǔ)漏洞，到最后發(fā)現(xiàn)只留下了一段段管理的碎片，并且因?yàn)榭剖腋鞣矫娴牟蛔?，漏洞此起彼伏，反?fù)存在，而對(duì)管理方法和效果缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性、科學(xué)性的評(píng)價(jià)，使管理碎片得不到有效拼接。在管理的各個(gè)階段均可看到這些變異的存在，而管理工具有助于對(duì)這類變異進(jìn)行測(cè)量、描述、分析和解釋，使質(zhì)量管理工具成為一種可以幫助管理者了解醫(yī)院管理過程中的變異的手段，對(duì)解決管理中存在的問題起到幫助，并提高管理的有效性和效率，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。這些工具有助于更好地利用可獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策，而對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)化于心——安全文化形成

患者安全不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的核心,也是需要持續(xù)改進(jìn)的主題。保障患者安全是醫(yī)院一切工作的基礎(chǔ)，安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值觀、態(tài)度、能力和行為方式的綜合產(chǎn)物。

患者安全作為我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容，以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》為例，第三章為患者安全，各細(xì)則明確列出10個(gè)患者安全目標(biāo)，即查對(duì)制度與身份識(shí)別、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生、特殊藥物管理及用藥安全、臨床“危急值”報(bào)告、防跌倒與墜床、防壓瘡、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件、患者參與醫(yī)療安全。在標(biāo)準(zhǔn)的第七章專門設(shè)置了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過調(diào)取評(píng)審前近3年醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù),結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，從大數(shù)據(jù)分析著手，更加客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)院患者安全情況。因此，評(píng)審評(píng)價(jià)堅(jiān)持以患者為中心，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)，確?；颊甙踩窃u(píng)審的主要目的。在日常工作中，醫(yī)院必須將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化，內(nèi)化于職工的言行中，時(shí)時(shí)處處規(guī)范，扎扎實(shí)實(shí)建改，讓每個(gè)成員都形成一種習(xí)慣，內(nèi)化于心，實(shí)現(xiàn)組織安全文化與醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標(biāo)的統(tǒng)一。

4 討論

本研究通過對(duì)我國(guó)600余所醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)實(shí)踐來評(píng)價(jià)效果，是用事實(shí)和數(shù)據(jù)說話，與其他研究相比，更注重循證依據(jù)。既往研究結(jié)果[7]表明，我國(guó)評(píng)價(jià)體系在促進(jìn)醫(yī)院從內(nèi)涵建設(shè)、專業(yè)化管理、質(zhì)量與安全、患者服務(wù)與就醫(yī)體驗(yàn)等方面有很大的提升作用，但由于4年的評(píng)審周期在各地執(zhí)行的差異比較大，有的地區(qū)不完全按照周期進(jìn)行定期評(píng)價(jià)[8]，所以醫(yī)院在連續(xù)優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)方面有待加強(qiáng)，使之形成管理的良性循環(huán)。另一方面，我國(guó)的工作實(shí)踐與國(guó)際典型國(guó)家相比，評(píng)價(jià)結(jié)果連結(jié)應(yīng)用方面應(yīng)該更加廣泛，并需及時(shí)轉(zhuǎn)化，使之成為醫(yī)院日常管理和政府行政決策依據(jù)之一。