羅志珍 向梅 劉瑾 王海燕

（云南省滇南中心醫(yī)院 云南 紅河 661199）

急危重癥胰腺炎是多種原因?qū)е乱认俳M織自身消化和壞死出血為特征的急性炎癥性損傷。急性腹痛為絕大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，疼痛劇烈而持久，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹脹，腸鳴音減少或消失，伴胰性胸腔積液、腹腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、休克等并發(fā)癥。病情進(jìn)展迅速、兇險(xiǎn)，并發(fā)癥重，死亡率高[1]，如不及時(shí)搶救和有效干預(yù)，嚴(yán)重危及生命。通過(guò)典型的臨床癥狀（急性、持續(xù)中上腹疼痛）、病史、血清淀粉酶或脂肪酶超過(guò)正常值上限3 倍、輔以尿淀粉酶、X 線(xiàn)腹部平片、腹部超聲及腹部CT 掃描即可確診[2]。及時(shí)搶救、正確有效的干預(yù)，大大降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我科（消化內(nèi)科）自2019 年1—12 月年通過(guò)對(duì)收集的67 例急危重癥胰腺炎，給予及時(shí)的搶救和有效的干預(yù)，大大控制和降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集的67 例急危重癥胰腺炎患者，診斷均符合中華外科分會(huì)胰腺炎病學(xué)組有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。年齡16～89歲，首次發(fā)病22例，再次發(fā)病45例；進(jìn)油膩食物20例，過(guò)度進(jìn)食18例，膽道疾病15例，飲酒11 例，藥物誘發(fā)3 例，首發(fā)癥狀均為急性腹痛，疼痛劇烈而持久，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，腹脹，腸鳴音減少或消失，伴胰性胸腔積液、腹腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、休克等并發(fā)癥。腹部超聲、腹部CT 檢查報(bào)告胰腺明顯腫大、胰周炎性改變和胸、腹腔積液，36 例有不同程度胰性胸腔積液和（或）腹腔積液、20例伴有休克、11 例有急性呼吸窘迫綜合征[4]。通過(guò)給予及時(shí)的搶救和有效的干預(yù)，大大控制和降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 病因

1.2.1 代謝障礙 當(dāng)血甘油三酯超過(guò)11.3mmol/L,研究提示極易發(fā)生急性胰腺炎。肥胖病人發(fā)生急性胰腺炎后，因再進(jìn)高脂肪餐常作為繼發(fā)的病因、加重、加速急性胰腺炎發(fā)展的重要因素，此病因20 例。由于人們生活水平提高了，大魚(yú)大肉、油膩食物已成為餐桌上的常態(tài)。

1.2.2 過(guò)度進(jìn)食 由于過(guò)度進(jìn)食，特別是葷食后分泌的胰液不能經(jīng)胰管順利流出，即可引發(fā)急性胰腺炎。此病因18 例，常見(jiàn)于青壯年。

1.2.3 膽道疾病 由于胰管與膽總管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、膽管內(nèi)炎癥或膽石移行，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，即可引發(fā)急性胰腺炎。此病因15 例。

1.2.4 酒精 飲酒可促進(jìn)胰液分泌，當(dāng)胰管流出道不能充分引流胰液時(shí)，即可引發(fā)急性胰腺炎，此病因11 例，飲酒常與膽道疾病共同導(dǎo)致急性胰腺炎。由于云南省紅河州是多種少數(shù)民族聚集的地方，“好酒招待貴賓”，一直是少數(shù)民族的傳統(tǒng)習(xí)俗，喝酒也成為餐桌上的常態(tài)。

1.2.5 藥物 由于糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、硫唑嘌呤，可促發(fā)急性胰腺炎，此病因3 例。

1.3 治療原則

1.3.1 尋找并去除病因 診斷為膽源性急性胰腺炎患者，盡可能在本次住院期間完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）下行胰管括約肌切開(kāi)、胰管取石術(shù)或康復(fù)后擇期膽囊切除術(shù)，避免復(fù)發(fā)；胰腺假性囊腫或胰腺膿腫，通過(guò)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。

1.3.2 控制炎癥，對(duì)癥治療 減少胰液分泌：暫禁食、持續(xù)胃腸減壓，用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽；體液復(fù)蘇：成功的體液復(fù)蘇是早期控制全身炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵措施；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：有助于控制全身炎癥反應(yīng)；芒硝灌腸、乳果糖導(dǎo)瀉，可預(yù)防腸源性感染；鎮(zhèn)痛：用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽，腹痛可明顯緩解，腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑用雙氯芬酸鈉塞肛。

2.搶救

2.1 備好各種搶救器材和藥品

若診斷明確，應(yīng)備好各種搶救器材和藥品，急救車(chē)管理保證“四定”:定品種、定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定時(shí)清點(diǎn)、維修，保證急救物品配備齊全，處于良好應(yīng)急狀態(tài)；急救藥品做到“五定”:定人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定時(shí)檢查、定期補(bǔ)充，保證標(biāo)簽清晰，無(wú)過(guò)期，急救物品和藥品隨時(shí)處于良好應(yīng)急狀態(tài)。

2.2 搶救措施

①暫禁食、持續(xù)胃腸減壓，用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽持續(xù)微量泵。②休克者取休克臥位，保持呼吸道通暢，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。③心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)、密切觀(guān)察患者神志、生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，控制并發(fā)癥的發(fā)生。④體液復(fù)蘇：24 小時(shí)內(nèi)是體液復(fù)蘇的黃金時(shí)間，由于胰腺大量滲液，大量蛋白丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，必要時(shí)及時(shí)輸注血漿，才能有效維持臟器功能[5]。開(kāi)通兩條靜脈通路，以保證藥物輸注，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)心率、呼吸、血壓、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治黾皃H 等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。⑤鎮(zhèn)痛：用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽，腹痛可明顯緩解，腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑用雙氯芬酸鈉塞肛。⑥積極控制炎癥，并發(fā)出血壞死型胰腺炎時(shí)，立即進(jìn)行腹腔灌洗，以減輕對(duì)組織的損傷[6]。

3.干預(yù)

3.1 疼痛的干預(yù)：

3.1.1 臥床休息 協(xié)助病人取舒適體位，有助于緩解腹痛。密切觀(guān)察和反復(fù)評(píng)估病人腹痛的程度、部位、范圍、性質(zhì)有無(wú)改變。

3.1.2 減少胰液分泌 暫禁食、持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽持續(xù)微量泵。保持口腔、鼻腔濕潤(rùn)，并做好口腔、鼻腔及全身皮膚的護(hù)理。

3.1.3藥物干預(yù) 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑用雙氯芬酸鈉塞肛。觀(guān)察用藥前后病人疼痛變化，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 體液復(fù)蘇的干預(yù)

3.2.1 警惕并發(fā)癥發(fā)生 密切觀(guān)察病人的神志、生命體征、血糖、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。行胃腸減壓者，觀(guān)察和記錄引流量及性質(zhì)。觀(guān)察病人皮膚黏膜的色澤及彈性的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，控制和（或）警惕并發(fā)癥的發(fā)生。以便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救。

3.2.2 糾正酸堿平衡失調(diào) 開(kāi)通兩條靜脈通路，以保證藥物輸注，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)心率、呼吸、血壓、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治黾皃H 等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量。

3.3 高熱的干預(yù)

遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格遵行無(wú)菌操作，減少探視人員，保持床單元清潔、干燥、平整，協(xié)助病人做好皮膚、口腔的清潔護(hù)理[7]。芒硝灌腸、乳果糖導(dǎo)瀉，可預(yù)防腸源性感染。

4.心理疏導(dǎo)

病情危急，并發(fā)癥重，死亡率高，病人易出現(xiàn)恐懼、絕望，多傾聽(tīng)患者及家屬的心聲，多陪伴，與患者產(chǎn)生共情，才能有針對(duì)性的進(jìn)行心理分析和有效的心理疏導(dǎo)。每項(xiàng)操作應(yīng)向患者講解此操作的目的、重要性和必要性，讓患者主動(dòng)、積極配合治療。

5.健康指導(dǎo)

禁食是急危重癥胰腺炎早期治療的基本原則，腸外營(yíng)養(yǎng)是保證營(yíng)養(yǎng)供給的最佳途徑，也是預(yù)防腸源性感染的關(guān)鍵，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于控制全身炎癥反應(yīng)。根據(jù)病情，48 ～72h 后可以給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]。診斷為膽源性急性胰腺炎患者，盡可能在本次住院期間完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）下行胰管括約肌切開(kāi)、胰管取石術(shù)或康復(fù)后擇期膽囊切除術(shù)；藥物性急性胰腺炎患者，出現(xiàn)腹痛及時(shí)就診；避免過(guò)度進(jìn)食；膽道疾病和肥胖者，避免進(jìn)食油膩食物，指導(dǎo)肥胖者有效控制體重的重要性和必要性[9]，保持積極、陽(yáng)光、向上的樂(lè)觀(guān)心態(tài)，遵醫(yī)囑服藥和定期復(fù)查[10]。定期與不定期通過(guò)電話(huà)追蹤隨訪(fǎng)、根據(jù)個(gè)體進(jìn)行健康指導(dǎo)和飲食調(diào)整。

6.結(jié)果

通過(guò)對(duì)67 例急危重癥胰腺炎患者及時(shí)的搶救和有效干預(yù)后：診斷為膽源性急性胰腺炎的15 例患者，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）下行胰管括約肌切開(kāi)、胰管取石術(shù)或康復(fù)后擇期膽囊切除術(shù)無(wú)復(fù)發(fā)；肥胖者伴高脂血癥20 例患者，通過(guò)藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)，有效控制體重后，有5 例發(fā)生假性囊腫、3例復(fù)發(fā)，間隔期明顯延長(zhǎng)至半年后；18過(guò)度進(jìn)食患者，通過(guò)改變飲食習(xí)慣，有3 例復(fù)發(fā)，但間隔期明顯延長(zhǎng)至一年后；11例飲酒患者，通過(guò)改變生活習(xí)慣，定期健康隨訪(fǎng)和健康疏導(dǎo)后，未再?gòu)?fù)發(fā)；3 例藥物性患者，通過(guò)健康隨訪(fǎng)、定期復(fù)查，未再?gòu)?fù)發(fā)。67 例：其中42 例治愈出院，22 好轉(zhuǎn)出院。

7.結(jié)論

對(duì)67 例急危重癥胰腺炎患者給予及時(shí)的搶救和有效干預(yù)，明顯降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和復(fù)發(fā)率，改善其預(yù)后生活質(zhì)量，同時(shí)也提高了醫(yī)院的社會(huì)知名度。因此，給予急危重癥胰腺炎患者及時(shí)的搶救和有效的干預(yù)，大大控制和降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和復(fù)發(fā)率。