梁蔚繁

（廣西百色市人民醫(yī)院呼吸及危重癥科 廣西 百色 533000）

根據(jù)國外資料報道在未給予血栓預(yù)防措施的內(nèi)外科住院患者中靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病率為10%～40%，有10%的院內(nèi)死亡為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）所致，所有入院患者中有1%死于PE，醫(yī)療糾紛中占10%[1-2]。所以說VTE 既是嚴(yán)重威脅住院患者生命健康的常見疾病，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。但同時，這類疾病也被認(rèn)定是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”目前國內(nèi)外研究和應(yīng)用較為廣泛的個體化VTE風(fēng)險評估量表有Caprini 量表、Padua 量表、Rogers 量表、Autar 量表、JFK 醫(yī)學(xué)中心血栓評估量表等，其中前3 個量表得到了美國胸科醫(yī)師學(xué)會2012 年發(fā)布的第9 版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》（ACCP-9）的推薦，分別用于不同人群的VTE 風(fēng)險預(yù)測評估。其中以Caprini 量表歷史最為悠久，且其適用于內(nèi)外科患者，納入風(fēng)險因素全面，驗(yàn)證研究眾多，該量表是通過對患者既往高危病史、年齡、個人史、手術(shù)史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室等綜合評分，判斷患者是否為高危人群。本文將就關(guān)Caprini 量表聯(lián)合D-二聚體早期評估PE 風(fēng)險的研究新進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院以易群教授為首的肺血管疾病研究團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)最早針對Caprini 量表在中國人群的有效性和實(shí)用性進(jìn)行了一系列卓有成效的研究，經(jīng)比較，證實(shí)了Caprini量表在區(qū)分VTE 高?；颊叩膬?yōu)越性（78.4%的VTE 確診患者被評為高?；驑O高危，而Kucher 量表為8.9%，Padua 量表為23.3%）。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009 年制定了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]，推薦根據(jù)手術(shù)時間，患者年齡及有無合并其他危險因素來評估骨科手術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險。而2016 年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會對上述指南進(jìn)行了更新[4]，推薦應(yīng)用Caprini 血栓風(fēng)險評估模型來評估骨科手術(shù)后發(fā)生VTE 的風(fēng)險。

2.國內(nèi)有多位研究者也對各種VTE 風(fēng)險評估模型在評估中國患者VTE 風(fēng)險中的有效性進(jìn)行了探討。如張曉勤等對Caprini 模型在評估重癥住院患者VTE 風(fēng)險中的有效性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其能較好的評估重癥患者VTE 發(fā)病風(fēng)險[5]。張?jiān)气P等[6-7]在慢性阻塞性肺疾病患者中也得到了類似結(jié)果。在外科患者中，有研究者驗(yàn)證了Caprini 模型在評估膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE 風(fēng)險的有效性。劉曉涵[8]經(jīng)大樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)Caprini 模型在篩選內(nèi)科高危VTE 患者中有較好的敏感性[8]。因此Caprini 量表在多個量表中準(zhǔn)確性及靈敏度更高，更具有優(yōu)越性，同時可應(yīng)用于多個學(xué)科。Caprini 量表普遍適用于基層單位，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但其未進(jìn)行全國性的推廣。2008 年及2014 年的《ESC 急性PE 診斷治療指南》均指出：血清D-二聚體的檢測對靜脈血栓的診斷有很高的敏感性。推薦其用于低中度可疑靜脈血栓的患者，若D-二聚體檢測陰性，則可排除PE 或深靜脈血栓[9,10]。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究血清D-二聚體可能是APE（急性肺栓塞）早期識別和療效最有價值的指標(biāo)[11]。同時也有多位學(xué)者進(jìn)行研究肯定了D-二聚體對PE 的應(yīng)用價值[12]。D-二聚體已被普遍用于深靜脈血栓的篩查，其在PE、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤、炎癥、穿刺損傷等情況時均可升高，但D-二聚體陰性基本可排除PE 等血栓性疾病，為排他性檢查項(xiàng)目，是基層醫(yī)院常規(guī)檢查項(xiàng)目，我院已常規(guī)開展。

3.此外，我國在2006 年國家“十五”攻關(guān)PE 規(guī)范診治方法的項(xiàng)目證實(shí)了PE 為我國的多發(fā)病，PE 的診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學(xué)方法（CTPA）確診，綜合利用血漿D-二聚體、超聲心動圖、下肢靜脈B 超等協(xié)助診斷，但在基層醫(yī)院，因醫(yī)院條件不足，且患者經(jīng)濟(jì)困難等因素，往往未能行CTPA，且醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識不足，漏診誤診較多，故很多患者失去診斷及治療的機(jī)會。同時電子病歷系統(tǒng)已覆蓋太多醫(yī)院，由系統(tǒng)檢索患者相關(guān)危險因素進(jìn)行評分將大大減少臨床醫(yī)師的工作量并提高評分準(zhǔn)確性，同時可根據(jù)危險級別，電子病歷系統(tǒng)推送風(fēng)險告知，能提高預(yù)防意識及高?；颊叩念A(yù)防比例，減少VTE 的發(fā)生率。

4.小結(jié)

經(jīng)國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究證實(shí)Caprini 量表及D-二聚體在早期識別P E 的重要性，但目前尙缺乏聯(lián)合以上兩個因素并針對多民族聚居地區(qū)的P E 病人進(jìn)行的相關(guān)流行病學(xué)研究資料，應(yīng)用Caprini 量表聯(lián)合D-二聚體進(jìn)行早期評估，在基層醫(yī)院尋找有效的診斷方法提高對疑似P E 患者的診斷率，減少患者治療負(fù)擔(dān)，提高患者的生存率。