曹保衛(wèi) 趙秋燕 歐發(fā)邦 覃學(xué)美 凌永勤

（來賓市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣西 來賓 546100）

據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，每年死于冠心病的患者數(shù)量高達千萬，該病發(fā)病率、死亡率均處在各類疾病的前列。一旦發(fā)病可導(dǎo)致心絞痛、心律失常和心衰等情況，且老年患者常伴隨基礎(chǔ)性疾病，使得治療難度大大增加。冠脈介入屬于內(nèi)科一種有效治療方案，有著花費小、風(fēng)險低、微創(chuàng)等多種優(yōu)點，受到了臨床廣泛認(rèn)可[2]。傳統(tǒng)經(jīng)橈動脈路開展冠脈介入時采取單導(dǎo)絲入橈動脈，再經(jīng)造影導(dǎo)絲入指引導(dǎo)管，部分患者受橈動脈小、彎曲或痙攣導(dǎo)管等因素影響無法順利通過前臂斷血管，進而導(dǎo)致手術(shù)失敗，而術(shù)中應(yīng)用雙造影導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管的方法能有效避免上述問題，確保手術(shù)順利完成。本文就雙造影導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管在冠脈介入中的應(yīng)用展開綜述，內(nèi)容如下。

1.老年冠心病特點

冠心病老年患者主要為冠脈復(fù)雜病變，常常是多支病變。冠脈造影顯示狹窄度嚴(yán)重，且供血范圍較廣，存在較多的側(cè)支循環(huán)。冠心病有關(guān)危險因素包含性別、年齡、家族史和高膽固醇血癥。龍邦媛[3]等對冠心病患者共128例的冠脈造影結(jié)果開展分析，結(jié)合其年齡劃分成老年組與非老年組兩組，冠脈造影結(jié)果顯示老年中兩支、三支病變者占比高達76.1%，同時狹窄度＞99%患者占比為59.7%，對老年組的冠脈造影結(jié)果開展Logistic 多元分析顯示，危險因素主要為性別、年齡、家族史與高膽固醇血癥。冠心病老年患者主要為多支病變，同時冠脈造影顯示冠脈病變程度比中青年患者更重，循環(huán)較多，而多支閉塞原因為病程較長，再加上慢性缺血刺激生成了側(cè)支循環(huán)，張慧敏[4]研究顯示，冠心病老年女性患者在冠脈造影中有著較高的病變陽性率，同時冠脈造影顯示嚴(yán)重度較重。

2.冠脈介入發(fā)展歷程及治療指征

經(jīng)皮冠脈介入（PCI）指的是通過心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或者閉塞冠脈管腔充分疏通，最終達到改善心肌血流灌注目的的一項治療手段[5]。1844 年，Bernaerd 首次完成了導(dǎo)管插入動物心臟。1929年，德國Forssmann醫(yī)生首次把一根尿管從自己肘靜脈插入，通過上腔靜脈輸送到右心房，拍攝下醫(yī)學(xué)史上首張心導(dǎo)管胸片，開創(chuàng)出人類心導(dǎo)管技術(shù)的先河。于此基礎(chǔ)上，先后出現(xiàn)了右心導(dǎo)管與左心導(dǎo)管術(shù)。至1953 年，Seldinger 發(fā)現(xiàn)了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)，進而結(jié)束了介入術(shù)需行氣管切開的歷史。1958 年，Sones 開展主動脈造影時，將導(dǎo)管插入到右冠狀動脈，同時注進造影劑使得右冠顯影。這種偶然且?guī)ｋU性的舉措成為現(xiàn)代冠脈介入的開端。1967 年，Judkins 通過股動脈穿刺開展了冠脈造影后該項技術(shù)于冠心病診斷工作中取得了進一步發(fā)展與推廣。1977 年，德國Gruentzig 先開展了經(jīng)皮冠脈成形術(shù)，后該項技術(shù)被迅速推廣到歐洲、美洲，且適應(yīng)范圍不斷擴大。和其有關(guān)的操作設(shè)備（例如導(dǎo)管及球囊等）也得到了不斷改進，從而適應(yīng)各類病變處理。1986 年，Sigmart 與Puol 將首枚冠脈支架放入人體，成為冠脈介入中有一個重要里程碑。2003年，藥物洗脫支架被應(yīng)用到臨床，使得支架再狹窄率大大下降，推動冠脈介入治療進入了一個新紀(jì)元。

3.血管造影在冠脈介入中的應(yīng)用進展

血管造影屬于冠心病診斷中一種準(zhǔn)確且常見的手段，而選擇性冠脈造影（CAG）指的是選擇性往左右冠脈開口置入造影導(dǎo)管，并注進適量造影劑，充分顯示出冠脈病變與走形的一種方法[6]。齊杰[7]通過對53 例行冠脈介入治療患者開展選擇性冠脈造影，結(jié)果顯示，檢出率高達73.5%，同時能良好顯示出冠脈的狹窄情況，后行支架置入均成功，療效滿意，隨訪至今未出現(xiàn)嚴(yán)重再狹窄與猝死，同時均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。李燕[8]等對288 例慢性閉塞病變患者，隨機分成兩組，一組予以單側(cè)冠脈造影設(shè)為A組，一組予以雙側(cè)冠脈造影設(shè)為B 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B 組的介入成功率比A 組更高，說明雙側(cè)冠脈造影能提升患者的介入成功率?？紤]可能是開通閉塞病變期間只采取單側(cè)冠脈造影無明確影像學(xué)指引，導(dǎo)絲操作有一定盲目性，不能準(zhǔn)確沿著冠脈的走形方向輸送導(dǎo)絲經(jīng)過閉塞病變的血管段，極易產(chǎn)生冠脈夾層、穿孔或者心包填塞等一系列不良事件，最終會對介入治療成功率產(chǎn)生影響。而行雙側(cè)冠脈造影能準(zhǔn)確評定出冠脈閉塞病變血管大致走向、遠端血管形態(tài)與閉塞段長度等，并利用直角體位觀察，將顯影遠端血管作為標(biāo)識，能精確控制導(dǎo)絲前進方向，調(diào)整并推進引導(dǎo)絲力度，最終使介入治療成功率大大提升。但A 組側(cè)支血管穿孔、冠脈夾層以及造影劑腎病比B 組出現(xiàn)更多。術(shù)中為充分顯影閉塞遠端血管，合理延長造影時間十分必要。特別是開展對側(cè)冠脈造影會使手術(shù)時間延長，造影劑用量增加，易造成術(shù)后患者腎功能改變，嚴(yán)重者甚至能出現(xiàn)造影劑腎病。臨床雙側(cè)冠脈造影常用于單側(cè)造影無法成功介入的患者，因此，術(shù)中需盡可能減少冠脈造影次數(shù)，多采取先顯影側(cè)支循環(huán)，等到側(cè)支循環(huán)末端完全充盈時再顯影閉塞病變的側(cè)冠脈，能降低造影劑用量，進而防止嚴(yán)重缺血癥狀出現(xiàn)。由此可見，冠脈造影在冠脈介入中具有重要作用，其中雙側(cè)冠脈造影能評定出閉塞血管走向，并給導(dǎo)絲前進方向帶來一定指引作用，有助于提升介入成功率，但需注意有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并及時予以處理。

4.造影導(dǎo)絲在冠脈介入中的應(yīng)用

造影導(dǎo)絲屬于冠脈介入治療中的重要材料之一，T.Bauer[9]等對112 例行PCI 治療的患者進行研究，一組采取普通造影導(dǎo)絲設(shè)為觀察組，另一組予以交換導(dǎo)絲設(shè)為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取普通造影替代交換導(dǎo)絲開展指引導(dǎo)管交換需要的透視時間更少，操作簡單易行，且實用經(jīng)濟，安全性和交換導(dǎo)絲相當(dāng)。結(jié)束冠脈造影后，沿著造影導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入的過程中，若采取普通造影導(dǎo)絲無需透視，只需將導(dǎo)絲沿著造影導(dǎo)管送入75cm 左右，后一邊將造影導(dǎo)管撤出，一邊將導(dǎo)絲送入，直至造影導(dǎo)管全部撤出，這時會有40cm 導(dǎo)絲處在橈動脈與肱動脈中，導(dǎo)絲尖端大約處在腋動脈第3 段位置，這一位置的動脈直徑粗大，能減少導(dǎo)絲反復(fù)進入到小動脈分支導(dǎo)致的并發(fā)癥，將造影導(dǎo)管撤出后為取得更佳的效果能再送入10cm 普通造影導(dǎo)絲。若采取交換導(dǎo)絲，則需開展透視，以保證交換導(dǎo)絲頭端處在主動脈根部，同時彎曲成J型，因交換導(dǎo)絲長度達到了260cm，因此沿著導(dǎo)管送入時需花費較多時間。

5.指引導(dǎo)管在冠脈介入中的應(yīng)用

指引導(dǎo)管屬于PCI 治療中的一個最基本器械，以往手術(shù)中采取4F 指引導(dǎo)管，內(nèi)徑是0.050in（1in=2.54cm），外徑是4F=（1.43mm），總長度為105cm[10]。葉紅[11]等對4F 指引導(dǎo)管使用經(jīng)驗進行報道，給31 例患者共36 處病變進行PCI，將分叉病變與需特殊大直徑器械患者排除在外，成功率高達94%，沒有出現(xiàn)橈動脈并發(fā)癥與閉塞，而缺點是操作難度更高，且支撐力較小，此外大型號器械例如旋磨不能通過，無法使用血管內(nèi)超聲。王子亮[12]等對180 例行PCI 治療的患者開展研究，隨機分成4F組與6F組，主要的終點為橈動脈閉塞，次要的終點為PCI成功率、穿刺位置并發(fā)癥、不良心血管事件、對比劑用量以及手術(shù)時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4F 組入徑并發(fā)癥顯著減少，同時橈動脈閉塞率明顯降低，壓迫時間大大縮短。但手術(shù)成功率與透視時間無顯著性差異。由此可見，采取4F 導(dǎo)管在確保PCI 成功率這一前提下，有可能會減少穿刺位置并發(fā)癥及橈動脈閉塞出現(xiàn)，給橈動脈帶來的損傷更輕，但對于采取一些大直徑特殊器械與分叉病變治療適用性較低。

子母導(dǎo)管技術(shù)又稱“5 進6”或者“5 進7”導(dǎo)管技術(shù)，即在原有的6F 或者7F 指引導(dǎo)管中進入第2 個5F 指引導(dǎo)管，其中后者多為直頭設(shè)計。這種方法能明顯提高指引導(dǎo)管支撐力。有研究顯示[13]，于6F 指引導(dǎo)管中放入5F 指引導(dǎo)管，當(dāng)后者前端于6F 指引導(dǎo)管中露出5mm，那么整個系統(tǒng)支撐力會＞7F 指引導(dǎo)管，同時伴隨露出的長度越多，支撐力也會更強。于臨床實踐的過程中，PCI 多采取6F 指引導(dǎo)管，使得該技術(shù)在處理部分復(fù)雜病變時較為方便。尤其是對在PCI 治療中發(fā)現(xiàn)因指引導(dǎo)管缺乏支撐力造成操作不能繼續(xù)、例如球囊或者支架不能達到病變處，再加上夾層、撕裂等因素影響無法更換其他的指引導(dǎo)管時，增加5F 指引導(dǎo)管能有效提升支撐力，促使操作能夠順利完成。

H.Yang[14]等對行介入治療中指引導(dǎo)管到位困難的60 例患者開展研究，一組采取導(dǎo)絲交換技術(shù)設(shè)定為導(dǎo)絲組，一組采取造影導(dǎo)管協(xié)助指引導(dǎo)管到位設(shè)為導(dǎo)管組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管組的材料費用以及操作時間均短于對照組，兩組均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，說明造影導(dǎo)管協(xié)助下使指引導(dǎo)管到位于介入治療中是有效且安全的，同時更加方便，經(jīng)濟實用。指引導(dǎo)管無法結(jié)合所有主動脈弓形態(tài)進行設(shè)計，常導(dǎo)致指引導(dǎo)管到位十分困難。目前采取的指引導(dǎo)管頭部是單彎設(shè)計，同時指引導(dǎo)管比造影導(dǎo)管更佳粗大、僵直，且可塑性較差，使得指引導(dǎo)管到位難度進一步增大。125cm 造影導(dǎo)管能通過同時超過指引導(dǎo)管的原點，為造影導(dǎo)管協(xié)助指引導(dǎo)管到位提供必要條件，且造影導(dǎo)管能于指引導(dǎo)管中任意伸縮和旋轉(zhuǎn)，二者之間互相配合支撐，再加上造影導(dǎo)管能塑形，有助于導(dǎo)管到位[15]。

6.雙造影導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管在冠脈介入中的應(yīng)用

以往經(jīng)橈動脈徑路開展冠脈介入時將單導(dǎo)絲送入橈動脈，后沿著造影導(dǎo)絲送入指引導(dǎo)管，若患者的血管直徑大且直，則導(dǎo)管可以順利通過。但臨床操作的過程中常常遇到因橈動脈小、彎曲或者痙攣導(dǎo)管導(dǎo)致術(shù)中無法通過前臂段血管，進而造成經(jīng)橈動脈徑路治療失敗的情況。筆者從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，指引管在前臂血管推送困難時沿著指引導(dǎo)管內(nèi)再送入另外一根泥鰍造影導(dǎo)絲，于透視下調(diào)整導(dǎo)絲至血管近心端，或之前造影已經(jīng)觀察到患者血管彎曲、細小、痙攣等，可于進入指引導(dǎo)管之前先送入兩根造影導(dǎo)絲，可以是兩條泥鰍導(dǎo)絲，也可以是一條普通造影導(dǎo)絲與一條泥鰍導(dǎo)絲，后再推送指引導(dǎo)管進入到之前有阻力橈動脈中，經(jīng)研究證實，超過90%的患者通過該方法指引導(dǎo)管均能順利經(jīng)過橈動脈，進而圓滿完成整個經(jīng)橈動脈徑路介入治療。就南方人群而言，多數(shù)老年女性患者個子小，且橈動脈細小，該類患者開展經(jīng)橈動脈徑路冠脈介入治療難度較高，部分患者常常因此放棄手術(shù)治療，而采取雙導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管的技術(shù)能妥善解決這一個難題，使更多橈動脈細小患者能開展經(jīng)橈動脈介入手術(shù)，進而有效避免了改為經(jīng)股動脈介入引發(fā)的出血以及血栓風(fēng)險，同時能減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，減少術(shù)后長期臥床的痛苦。

7.小結(jié)

冠心病屬于臨床一類常見疾病，而冠脈介入在該病治療中具有不可替代的作用。造影導(dǎo)絲以及指引導(dǎo)管屬于術(shù)中不可或缺的材料，將雙造影導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管應(yīng)用于冠脈介入中能獲取良好的手術(shù)效果，提升經(jīng)橈動脈徑路介入治療成功率，使得部分開展該項手術(shù)難度較高的患者也能順利完成手術(shù)，出血和血栓風(fēng)險較小，患者醫(yī)療花費更少，同時術(shù)后無需長期臥床，能減少有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。但目前有關(guān)雙造影導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管在冠脈介入中的應(yīng)用研究仍然較少，未來還需積極開展更多的臨床和基礎(chǔ)研究以充分證實。