亓雪燕 周永明（通訊作者）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)屬于一類常見的自體免疫類疾病，其發(fā)病機理很復(fù)雜，和很多因素都存在相關(guān)性，主要如巨核細(xì)胞數(shù)量異常，免疫引發(fā)的血小板損害等。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會[1]，該病治療中首選藥物為糖皮質(zhì)激素，而利妥昔抗體和免疫抑制劑則為二線藥物。小劑量的潑尼松維持治療可滿足耐受性要求，不過也存在一定副反應(yīng)問題，在停藥后也容易復(fù)發(fā)，而長時間使用后，又容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松、感染相關(guān)的病變，同時導(dǎo)致三高類不良反應(yīng)[2]。在難治性ITP 中免疫抑制劑的應(yīng)用較廣泛，但其毒性較大，在治療期間需長期監(jiān)測患者的血藥濃度，服用時間久則會易損害肝腎功能。促血小板生成藥物[3-4]和抗CD20 單克隆抗體[5-6]雖有一定療效，但價格相對昂貴。由此可見，西醫(yī)治療ITP 雖能取得一定療效，但仍存在副作用較大、價格昂貴、遠(yuǎn)期療效差等問題等，而中藥治療ITP 具有良好的療效，越來越受到人們的關(guān)注。

根據(jù)中醫(yī)理論，該病屬于中醫(yī)“發(fā)斑”、“衄血”范疇，中醫(yī)關(guān)于這種疾病的治療積累了豐富的經(jīng)驗。如景岳全書》對此論述到：“血本陰精，動則為病?！毖“宓纳芍饕艿狡⒛I的影響?！恫C沙篆》曰“血之源頭在乎腎，凡病血者，蓋因水虧”。脾有一定運化功能，也是氣血生化之源，在脾腎功能受損情況下，則精血無以化生，且統(tǒng)血功能受損，因而容易引發(fā)出血?！毒霸廊珪穼ζ錂C理進行論述“火盛則逼血妄行，氣傷則血無存”，也就是認(rèn)為出血主要原因為“火盛”、“氣傷”。《濟生方》中也論述了出血產(chǎn)生原因“血之妄行者，引熱而發(fā)”，由此可看出出血和體熱存在密切關(guān)系。以下對近年來關(guān)于ITP 的中醫(yī)治療進展進行簡述。

1.辨證分型及治療

麻柔[7]認(rèn)為ITP 在不同的發(fā)病階段病癥有一定差異性，急性期主要特征為“火盛”，而慢性期則為“氣傷”，同時其還根據(jù)難治性ITP的特征而對其進行分型，認(rèn)為可劃分為肺脾氣虛、脾腎兩虛兩種類型。前一種在治療中側(cè)重于健脾益肺，后者則主要健脾益腎助陽，這對此類疾病的治療有重要參考價值。孔祥圖等[8]研究發(fā)現(xiàn)ITP 的主要特征為氣血耗傷，主要表現(xiàn)為氣血虧虛證及氣陰兩虛的特征，因而在治療中應(yīng)該側(cè)重于益氣養(yǎng)陰、清熱涼血，從而有效的降低出血傾向。陳信義研究發(fā)現(xiàn)，急性期該病的病機為風(fēng)和火，慢性期則為虛和瘀。在治療中針對急性期患者主要進行清熱祛風(fēng)、涼血止血，相關(guān)的藥方主要如犀角地黃湯等，而在慢性期需要補益脾腎、益氣化瘀，比較適宜的藥方為一貫煎、百合固金湯[9]。孫偉正[10]研究發(fā)現(xiàn)在急性期這種疾病的特征主要為血熱妄行，因而治療時側(cè)重于清熱止血；慢性期體質(zhì)虛弱，在治療時應(yīng)該重點滋陰涼血、健脾。周永明等學(xué)者[11]基于臟腑理論進行分析，且結(jié)合自身長期的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，而認(rèn)為這種疾病從虛實辯證看，屬于“本虛標(biāo)實”，產(chǎn)生根源在于脾腎虧，導(dǎo)致血液溢出的病機為火傷血絡(luò)。根據(jù)此分析結(jié)果而提出相應(yīng)的治療思路，“健脾補腎以固本”、“瀉火止血以治標(biāo)”等，這一思路在本病治療方面有很強參考性。

綜上所述，急性期ITP 中醫(yī)治療時，側(cè)重于涼血止血，而緩解期主要進行健脾補肝，固血。

2.臨床療效研究

2.1 中醫(yī)治療

薛志忠[12]等選擇30 例正常組和觀察組34 例ITP 患者進行對比分析，通過生血靈對患者治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血小板水平顯著提高，血小板表面相關(guān)抗體、6-酮-PGF1a 水平降低。臨床經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn)生血靈可對免疫系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用，保護血小板，同時促進了血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，提高了血小板聚集性能，對受損的內(nèi)皮細(xì)胞進行修復(fù)?？紫閳D等[8]基于益氣養(yǎng)陰、清熱涼血思路進行治療，而選擇生黃芪，女貞子，茜草，甘草等中草藥。將患者劃分為對照組和治療組，其中治療組藥方的黃芪40 ～60g，對照組黃芪10g，治療后的總有效率達(dá)86.67%，取得較好效果。陳志雄等[13]對15 例難治性ITP 患者通過祛風(fēng)涼血補腎法進行治療（藥方中水牛角30g，生地黃15g，防風(fēng)10g 等），統(tǒng)計結(jié)果表明治療后的總有效率為93.3%。周郁鴻[14]等認(rèn)為急性ITP 以火熱為特點，臨床當(dāng)辯清虛實，實火當(dāng)以清熱解毒、涼血止血為法，多采用犀角地黃湯加減，虛火需在此基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)陰之品。慢性ITP 多為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)停為主。治療上以補氣滋陰為主，同時兼顧涼血止血，擬六味止血湯為基礎(chǔ)方，聯(lián)合參血膠囊，取得較好的療效。

2.2 中西醫(yī)聯(lián)合治療

對激素治療無效患者，生血靈聯(lián)合小劑量激素的效果確切。郭錦榮等[15]在研究中選擇53 例此類患者為對象，將其劃分為脾腎陰虛組30 例和脾腎陽虛組23 例，二組都同時服用小劑量強的松(每次15mg,早餐后頓服，兩天一次)基礎(chǔ)上，前一組服用健脾滋腎III 號生血靈沖劑，后一種服用健脾溫腎IV 號生血靈沖劑。進行對比分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療3 個月后，顯效6 例，有效12 例，總有效率達(dá)到92.44%。秦蘭等[16]聯(lián)合潑尼松和益氣補腎活血方進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的總有效率顯著高于單純西藥組的。治療后二組的CD19+/CD20+淋巴細(xì)胞數(shù)都有一定幅度降低，不過聯(lián)合組的降低效果更顯著。陳娜飛等[17]對老年此類患者進行治療時，聯(lián)合中藥與甲潑尼龍，結(jié)果表明和對照組相比，治療組血小板計數(shù)改善幅度更高，且血小板相關(guān)抗體下降幅度大。鄭學(xué)倩[18]等通過健脾滋腎瀉火中藥配合小劑量糖皮質(zhì)激素對三十多例此類患者進行治療，而對另外三十例通過強的松治療，對比結(jié)果表明治療組臨床癥狀改善幅度更大，血小板計數(shù)與Treg 細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的改善水平顯著高于對照組。健脾滋腎瀉火中藥可對Treg 細(xì)胞起到一定調(diào)節(jié)作用，促進其增殖，從而提高了機體免疫耐受水平，對自體免疫起到抑制作用。周永明[19]在此研究中通過生血靈對56 例ITP 進行治療，且設(shè)置強的松治療的30 例進行對照研究；治療6 個月后統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二組的總有效率分別為91.07%、53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生血靈可對機體免疫功能起到調(diào)節(jié)作用，提高NK 細(xì)胞的活性，對IL-4 相關(guān)炎性因子的釋放有一定抑制效果，阻礙血小板抗體生成，對血小板起到保護作用。

綜上，目前在ITP 治療領(lǐng)域中藥開始廣泛應(yīng)用，且療效確切，不容易引發(fā)副反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合可更好的滿足療效要求，對難治性ITP 也有較高適用性。中醫(yī)治療可大幅度降低激素引發(fā)的副反應(yīng)，因而在ITP 治療方面表現(xiàn)出較高應(yīng)用價值。