陳 飛，張 忻，曹桂芬，李曉軍

(浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院/浙江大學口腔醫(yī)學院/浙江省口腔生物醫(yī)學研究重點實驗室，浙江 杭州 310006)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，保障住培質量、提高崗位勝任力是現階段醫(yī)學教育的主要任務，對確保醫(yī)學人才質量具有重要的作用[1]。住培應與醫(yī)學生的崗位勝任力要素相結合，構建個性化的崗位勝任力模型，使醫(yī)學生的人才培養(yǎng)與崗位要求相適應[2]。

2013年浙江省全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，我院作為培訓基地開始接收外單位需要參加住培的學員，后根據相關政策變遷，2015年新招收醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生實施與住培并軌培養(yǎng)，從而使學員差異化情況愈加明顯。不同身份、級別和學位類型住培學員的核心能力達標率比較有所不同，在完善和規(guī)范化住院醫(yī)師的培訓時間和內容標準過程中，應綜合考慮住院醫(yī)師的來源與學習經歷[3]。本文根據牙周科住培實踐，提出對不同身份、級別和學位類型的住培學員進行分層教學培訓模式，以達到培養(yǎng)具有崗位勝任力的住院醫(yī)師的目標。

1 牙周科住培學員現況和困難

從2017年9月開始，我院實施的住培模式優(yōu)化為二輪進科模式，即第一年先輪轉牙周科、牙體牙髓科、頜面外科和修復科四個重要科室(此為一進科)，每個科室3個月；第二和第三年再輪轉上述四個科室(此為二進科)及其他科室。牙周科每月月均20名住培學員，包括外院委培學員、本校5+3的碩士在讀研究生和本院未參加過住培的碩博職工，且不同年級的學員同時輪轉。我們發(fā)現畢業(yè)學校、學歷和住培年級都是影響住培學員自身學習能力和學習需求的因素，每個月對住培學員參加小講課、疑難病例討論和椅旁教學次數都有所要求，如何針對這一情況在現有培訓模式下進行分層教學是一個難題。

2 根據住培考核要求進行內容、人員和考核分層

2.1 根據住培考核要求制定牙周教學主題計劃，達到內容分層

如前住培學員現況分析所示，每月在牙周科輪轉的學員包含不同年級和不同學歷，分層教學強調以住培學員為主體，針對住培學員的年級、學歷等不同學習層次進行因材施教，根據教學目標從教學內容和教學活動進行分層。分層教學的目的是培育住培學員的崗位勝任能力，從不同學員的未來崗位出發(fā)，根據住培考核要求和教學活動類別制定不同的牙周教學主題計劃。具體牙周教學主題計劃見圖1：

圖1 牙周教學主題計劃

2.2 對教學小組和住培學員進行分組，達到人員分層

按照國家住培要求，住培學員采取小帶教的模式，每名帶教教師不得超過3名住培學員。因此按照要求分配學員后，再進行一次分組，以小組形式參與小講課、疑難病例討論和椅旁教學。教學小組分為考核小組和帶教小組，帶教小組和分組后的學員形成一組，考核小組負責考核。小講課注重常見牙周疾病的診療，疑難病例討論注重多學科聯合診療和牙周手術專題，而椅旁教學以帶教教師臨床帶教為主，因此住培學員分組依據進科時間、教學活動類別和學歷進行分組。一進科負責小講課，二進科負責疑難病例討論，一進科和二進科都需椅旁教學，后續(xù)再根據學員的學歷進行具體分組。具體分組改革如下圖2：

圖2 教學小組和學員小組分組

2.3 教學小組分層，加強師資培訓，統(tǒng)一評分標準，達到考核分層

和學員小組分層類似，教學小組也進行了分層。每個教學小組均由一名高年資帶教教師和低年資帶教教師組合，如有必要可加入一名未達帶教要求的低年資主治醫(yī)師，提前進入帶教組配合帶教教師管理學員小組。高年資帶教教師負責教學主題方向，把握質量，低年資帶教教師負責人員管理協(xié)調，把握細節(jié)問題。教學秘書根據每月住培學員情況進行學員分組，定期收集學員的日?？己吮∪觞c，后期可對教學內容適當改進。同時根據教學主題收集病例資料，確定直播授課教學學習計劃，在輪轉周期內形成系列化教學主題。

因科室之間教學內容和重點有所差別，帶教教師除參加各級別的住培師資培訓外，還應注重科內的學習培訓。按照分層教學培訓模式，使用了多種教學方法，因此在進行分組前，應對教學小組成員培訓翻轉課堂、TBL(Team-based Learning，以團隊為基礎的學習)、CBL(Case-based Learning，以案例為基礎的學習)、PBL(Problem-based Learning，以問題為基礎的學習)教學方法和TSDF(Tell-Show-Do-Feedback)椅旁帶教，使教學小組熟練掌握各種教學方法，在教學時可以準確引導學員。同時考核小組和帶教教師需對各項評分表的評分分數標準統(tǒng)一，以免對同一組評分出現分數差距過大而影響評分有效性。

3 采取多種教學模式，達到教與學的分層培訓

3.1 小講課由老師傳統(tǒng)授課改為翻轉課堂和TBL教學方法相結合的教學模式

帶教小組和學員小組進行組合后，高年資帶教教師負責把控學習內容和方向，低年資帶教教師負責協(xié)調小組成員和解決細節(jié)問題，根據學員情況分配教學主題后學員小組進行課前預習及查找資料，小講課時推舉小組代表進行講課，考核小組進行點評答疑和考核打分。

一進科學員要求掌握常見牙周疾病的診療，分配教學主題時應根據學員的不同學歷制定適宜的主題內容，因人而異，循序漸進，而不是一味追求高大上的新技術新理念，超越學員的學習能力，從而影響學員的學習積極性。另一方面本院職工均碩士或博士畢業(yè)，有較高的科研素養(yǎng)，故應提高牙周疾病新進展文獻匯報要求，也可以幫助本科生及碩士在讀研究生提高科研思維能力。

3.2 疑難病例討論由教師傳統(tǒng)授課改為TBL、CBL和PBL結合的教學方法

按照分組改革進行帶教和學員組合成一個小組，高年資帶教教師根據學員小組情況分配疑難病例，以疑難病例的臨床問題為導向，激發(fā)學生的學習熱情，全面快速學習臨床知識和積累經驗，給出診療方案和具體治療措施，由小組代表進行匯報，考核小組進行點評答疑和考核打分。同時提供疑難病例的高年資帶教教師將疑難病例的后續(xù)復診資料包括口內照、X線片、牙周電子查表、手術術式等在匯報后展示給小組成員，幫助住培學員比較分析自己的方案和實際方案的差別，有利于病例的完整性跟蹤。

二進科學員已輪轉過四大科室和部分其他科室，基本掌握了常見口腔疾病的診療，多學科聯合診療理念比一進科強，操作技能考核上也有擔任牙周手術助手的要求，屬于進階式培養(yǎng)。在分配疑難病例資料時可以根據學歷不同進行分配，本科學歷和碩士在讀的研究生應該以重度牙周炎的診療和最基本的牙周手術為主，碩士和博士研究生住培結束后多定科在其他科室，可以考慮牙周-修復-正畸多學科聯合診療和考核要求外的牙周手術治療內容如引導性牙周組織再生術、膜齦手術等。碩士和博士的文獻搜索能力要強于本科學生，在分配病例時可以考慮罕見病例，促使其去外文檢索。

3.3 TSDF椅旁教學模式

教學查房是臨床教師通過對典型病例診治過程的集體示教和分析，地點主要在病房?？谇豢浦饕T診為主，在牙椅旁對學員的臨床思維能力、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等進行系統(tǒng)培養(yǎng)的教學活動，簡稱椅旁教學。我院提出了TSDF椅旁帶教模式，并通過浙江省高級師資培訓在全省口腔住培工作中推廣。T即Tell，講解牙周疾病相關理論知識，根據病史、檢查結果，引導學員分析推斷出可能的疾病診斷，并制定出治療方案；S即Show，帶教教師進行臨床操作規(guī)范化示范和講解，學員觀摩學習操作技能，并可提出疑問；D即Do，學員進行臨床操作，帶教教師全程監(jiān)督指導，發(fā)現問題及時糾正；F即Feedback，帶教教師通過觀察學員操作過程及其實踐結果，評估學員的臨床實踐能力并進行評價反饋。

椅旁教學以小組化進行，按照之前的分組形式進行分組，每月進行一次TSDF椅旁教學。一進科和二進科的教學目標有所不同，二進科要求對牙周基本手術有一定的了解，因此一進科教學主題是常見牙周疾病的診療，選擇TSDF椅旁教學模式，對常見牙周疾病的診斷和治療進行椅旁教學。二進科的教學主題是牙周翻瓣術、齦瘤切除術、牙冠延長術，因學員無法作為手術者進行實踐，因此主要是TS(Tell-Show)椅旁教學。為不影響正常手術過程，帶教小組里的高年資帶教教師在手術室進行牙周手術，手術過程通過視頻轉接到手術室外顯示屏上，低年資帶教教師對手術過程進行詳解，小組學員提出疑問討論，帶教教師進行解答。住培學員應完成大綱中的教學目標，不同學歷分組教學進度和偏重可不同，本科生和碩士在讀研究生應注重培養(yǎng)常見牙周疾病的檢查和診斷，培養(yǎng)臨床思維能力，培養(yǎng)手工潔刮治器械的使用，利于第二年國家口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試順利通過。碩士和博士研究生應注重培養(yǎng)發(fā)散思維能力，培養(yǎng)多學科聯合理念，同時對新技術適當講解，促使其在小講課和疑難病例討論中搜索文獻完成知識轉化。

3.4 線上線下混合式教學，充分利用網絡工具

盡管小講課和疑難病例討論采取了學生為主、老師為輔共同參與的模式，但傳統(tǒng)授課模式的教學理論還是不可缺少。我們在分層教學的同時，也應注重基礎理論和基本技能的培訓，可以通過線上教學來實現。

線上教學根據教學內容采取三種形式：課件自學、微課自學和直播授課。①課件自學：主要針對科室紀律、住培輪轉考核要求、院感質控、診療中注意事項等，圖文結合、重點突出制作PPT課件，上傳至我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)，作為入科教育，要求住培學員利用課余時間自學；②微課自學：針對牙周基礎理論知識的授課內容錄制微課視頻，如牙周齦下手工刮治器械的識別與使用技巧、超聲牙周刮治原理與技術、牙周手術常規(guī)器械識別及使用、牙周檢查技術與常見牙周疾病診斷、全身性疾病與牙周病的關系等。前三項應采取PPT授課錄制和器械操作視頻錄制相結合，后兩項則采取純粹PPT授課錄制微課，上傳至我院住培系統(tǒng)，學員自學；③直播授課：針對牙周治療多學科診療、牙周手術等復雜內容，如重度牙周炎的診治、牙周病的治療計劃、牙周-正畸-修復多科學聯合治療、牙周基礎性手術、牙周再生性手術和牙周膜齦手術等。直播授課使用釘釘直播授課，因直播授課視頻在12月內可回放觀看，且每個人的觀看時間和回看時間均有記錄，方便后期統(tǒng)計分析。

4 嚴格出科考核，分析分層教學培訓模式效果

4.1 住培學員考核分為日常考核、小組考核、出科考核

日?？己朔譃槿粘＠碚摽己撕腿粘ＥR床考核。日常理論考核針對課件自學、微課自學的內容設計試卷，以選擇題為主，錄入我院住培系統(tǒng)，初入科和出科時發(fā)起1次考試，統(tǒng)計分析理論知識掌握程度和輪轉效果。日常臨床考核使用Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評估)評價表和DOPS(Direct Observation of the Performance of Practical Procedures，操作技能直接觀察評估)評價表，由帶教教師分別對臨床實踐能力和臨床操作技能進行考核[4-5]，初入科和出科時發(fā)起1次考核。

小組考核分為小講課考核和疑難病例考核?？剖曳譃樗慕M，每5～7名學員一組，每組每月進行一次小講課匯報和疑難病例匯報。根據匯報態(tài)度、匯報內容、匯報方法、匯報效果設計考核評分表，由考核小組對匯報進行評分，同時設計調查問卷調查和相關理論考試，利于統(tǒng)計分析分層教學的效果。

出科考核包括病例匯報和操作技能考核。匯報的病例是學員在臨床中接到的病例，但帶教教師需根據學員層次把控病例的難易度，同時指導相關文獻查閱的方向。根據病例的病史采集、臨床檢查、診斷鑒別診斷、治療計劃、治療效果等設計考核表，由2名其他帶教教師進行考核評分，取平均分。操作技能考核參考住培結業(yè)考試的考核評分表，使用體格檢查、病史采集、操作技能(齦上潔治或牙周檢查)和病歷書寫四張評分表，由2名其他帶教教師進行考核評分，取平均分。

5 結語

浙江省新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓從2011年開始施行，2013年全面鋪開[6]，為全省培育有崗位勝任能力的住院醫(yī)師做出了巨大的貢獻。崗位勝任能力是住院醫(yī)師的基本能力，實踐教學中提高年輕醫(yī)生的崗位勝任能力，要明確培養(yǎng)目標、加強師資隊伍建設，改革教學方法[7]。以崗位勝任力為核心、以分類分層為路徑、以模塊化內容為手段的“分類分層”培訓模式，是我國住培改革的新思路[8]。綜合能力的培養(yǎng)是醫(yī)教協(xié)同模式下口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床工作特點的人才培養(yǎng)制度[9]，在臨床實踐中采用由淺入深、由易到難的分層式進階式訓練方法，而在臨床思維培養(yǎng)中要采用多元化教學，通過序列化的進階培訓方法，才能符合醫(yī)學教育改革的方向，達到培養(yǎng)合格的新型人才目標[10]。

碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住培并軌合一，外單位委培學員多以本科生為主，加上本院碩博學歷職工住培，導致參培人員多元化，使得分層教學成為一定難度。我科在住培教學上始終在積極探索、不斷進取，針對不同層次的住培學員，我們應該明確教學目標，在教學師資和住培學員上都進行分層，與時俱進采取新的教學方法如翻轉課堂結合TBL教學法、CBL為主體的疑難病例討論、TSDF椅旁教學和混合式教學模式，同時要加強師資自身的教學能力，爭取培養(yǎng)出有崗位勝任能力的住院醫(yī)師。