張智潔，秦曉松，劉 勇

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗科，遼寧 沈陽 110004)

2010年全國對口支援新疆工作會議，吹響了全面援疆的集結號[1],開啟了我國以對口支援方式全方位、廣角度、多人次的援疆工作，醫(yī)療衛(wèi)生援疆也是其中的一部分。各省紛紛派出“組團式”醫(yī)療隊加強對定點醫(yī)院的援助。通過重點幫扶、以點帶面的方式達到全面提升新疆各級別醫(yī)院醫(yī)療質量的目的。

檢驗科是各級別醫(yī)院都不可或缺的部門，通常與臨床各科室存在密切聯(lián)系。檢驗能力的提升是臨床科室診療質量提高的重要保證。由于涵蓋臨床各專業(yè)的檢測項目，檢驗科一般分為臨床檢驗、生化檢驗、免疫學檢驗和微生物檢驗四個亞專業(yè)。臨床微生物作為檢驗行業(yè)起步比較晚的專業(yè)，在新疆的發(fā)展尤為落后。很多醫(yī)院微生物專業(yè)面臨設備差，標本少，人才少，臨床不認可的局面。有的醫(yī)院微生物室只是擺設，一天也沒有一份標本。有的醫(yī)院根本沒有微生物專業(yè)。這種狀況對援助專家提出了更高的要求，需要他們投入更多的精力，做更多的工作助其成長。本人作為援助新疆有多年工作經驗的臨床微生物專業(yè)工作者，現(xiàn)將援助一年的工作體會總結如下:

1 制定符合當?shù)匦枨蟮撵`活的教學計劃

援助專家應充分了解受援單位臨床微生物室現(xiàn)狀，制定符合當?shù)匦枨蟮慕虒W計劃。應深入了解的內容包括：

1.1 實驗室建筑和設備配套情況

實驗室建筑合理性，生物安全柜配備情況，設備配備情況，尤其是與微生物培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗有關設備的配備。

為了避免微生物氣溶膠對檢驗科其他部門的影響，微生物實驗室應處于檢驗科的一端，遠離清潔區(qū)。需要配備生物安全柜，所有標本的開蓋處理必須在生物安全柜內進行。對于建筑和設備存在問題的科室，應協(xié)助科室向醫(yī)院有關部門反映和解決。實驗室擁有的培養(yǎng)鑒定和藥敏設備決定了實驗室的工作流程和改進內容。教學計劃應緊緊圍繞實驗室現(xiàn)有工作流程制定，才具有實際意義。

1.2 人員構成

實驗室固定工作人員的數(shù)量、學歷、工作年限、從事微生物檢驗工作年限等。清楚人員構成情況，有助于了解實驗室整體技術水平，確定教學內容起點。也就是說，掌握實驗室人員的基礎知識水平，決定從什么樣的高度切入教學內容，決定哪些內容需要講，哪些不需要講。對于已經熟知的知識再次占用時間講解，也是一種浪費。

1.3 標本送檢科室和類型構成比

通過這一部分可以了解受援地醫(yī)院臨床科室的構成，感染相關病人的分布以及臨床醫(yī)生的微生物標本送檢意識和存在誤區(qū)，比如：痰標本占比，血培養(yǎng)送檢方式等。有利于在臨床溝通環(huán)節(jié)找到突破點，也可以發(fā)現(xiàn)實驗室工作人員是否存在相應的知識缺陷。

1.4 實驗室分離細菌種類構成比

實驗室能夠分離出來的細菌種類，除了與當?shù)馗腥拘约膊√攸c有關以外，還是實驗室綜合能力的最直觀體現(xiàn)?？梢詫嶒炇椅丛蛛x過的細菌當作教學的重點內容，也是實際工作中能力提升的關鍵。

通過與實驗室工作人員就以上四個方面進行溝通，了解到受援地微生物室是新建實驗室，整體規(guī)劃合理，設備配套尚可，有血培養(yǎng)儀和全自動微生物鑒定和藥敏分析儀。工作人員學歷水平偏低，3名固定人員中只有1名是全日制本科畢業(yè)生。全體人員從事微生物檢驗工作時間均較短，基礎知識薄弱。雖然儀器設備尚可，但利用率較低。臨床送檢標本與擁有的床位數(shù)嚴重不符，每天接收培養(yǎng)標本不足10份，實驗室分離菌種大眾化，缺少苛養(yǎng)菌和少見菌的檢驗流程。

根據(jù)以上情況制定有針對性的教學計劃，做到：①教學講課內容需由淺入深，從微生物學、抗菌藥物和藥敏試驗方法的基礎知識講起，逐漸過渡到領域最新進展。②用2～3個月時間進行實驗室操作的基礎培訓。培訓內容來源于工作中發(fā)現(xiàn)的細節(jié)問題。比如：不同類型標本接種劃線方法。這部分作為既定教學計劃的補充，以非正式授課的方式傳達到每一位學員。③結合實驗室條件，通過增加培養(yǎng)基種類和補充鑒定試驗的方法，提升實驗室檢測能力，達到開展新項目和培養(yǎng)學員新知識的目的。

除了制定切實可行的教學計劃，教學后的考核和必要的獎懲機制也是很重要的。考核周期可以為每次培訓后的考核，也可以定期考核，比如一個月或者一個季度進行一次。如果考核內容需涵蓋靈活授課時候的知識點，采用定期考核的方式比較方便。考核包括閉卷答題和操作考核兩部分，后者需制定詳細的評分點。考后進行分數(shù)排名和成績分析，并按照既定的獎勵和懲罰規(guī)則來執(zhí)行，從而激發(fā)人員的學習積極性。

2 通過師徒結對帶教模式重點培養(yǎng)人才

師徒結對帶教模式，是為了培養(yǎng)業(yè)務骨干采取的一種有效幫扶模式。目的是通過業(yè)務骨干的示范作用帶動科室其他人員的進步[2]。醫(yī)療援疆的終極目的是通過幫扶，打造一支帶不走的醫(yī)療隊，實現(xiàn)由“輸血”到“造血”的根本性轉化[3]。這樣的轉化要首先通過當?shù)氐臉I(yè)務骨干來實現(xiàn)。因此，對于徒弟的培養(yǎng)是幫扶工作的重點。

一般來說，業(yè)務骨干是對本專業(yè)比較感興趣的固定工作人員，有一定的工作經驗和知識儲備，工作中比較積極上進，能夠吃苦耐勞。對他們應有更高的要求，壓更重的擔子，促進其快速成長。對于臨床微生物專業(yè)的業(yè)務骨干應通過以下四種方式有目的地提升其個人能力。

2.1 教學考核的內容更廣更深

引進差異化考核，對業(yè)務骨干的考核不同于其他工作人員，要求的知識點更多，內容更深。這要求帶教教師付出更多努力，每一次考核設計兩套卷紙和兩套操作考核試題，分別進行閱卷評分。

2.2 幫助創(chuàng)造更多的外出培訓機會并檢驗學習質量

應給業(yè)務骨干創(chuàng)造更多的外出學習機會，增長見識，開闊視野。比如定期派遣到援助單位進修學習，參加疆內專業(yè)學術會議等。學習后要求其總結學習內容，尋找本科室差距，思考改進的內容和方法，在全科會議中匯報。匯報之前的課件應交帶教教師審核并反復修改，在此過程中，教師要引導學生將所學內容與本科室工作相結合，尋找改進的方法和手段。這是一個艱辛的過程，需要教師付出更多精力，更加細心并有耐心。一個完整的循環(huán)不僅可以檢驗學生的學習效果，更能培養(yǎng)其主動思考問題和解決問題的能力。

2.3 培養(yǎng)主動學習的習慣

主動學習是一種優(yōu)秀品質，是個人成功和團隊進步的重要影響因素。培養(yǎng)業(yè)務骨干主動學習的習慣，是打造“帶不走的醫(yī)療隊”的關鍵，也是幫扶工作的難點。發(fā)展滯后地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象是：人們滿足于完成日常工作，不主動獲取新知識，缺乏學習動力。雖然有的人也有一些上進的想法，但毅力不足，不能獨善其身，易與周圍環(huán)境妥協(xié)，隨波逐流。習慣經多年養(yǎng)成，難以改變和割舍。培養(yǎng)一個人形成新的習慣，舍棄舊的，需要較長時間的堅持。援疆專家可以從以下三個方面有意識地培養(yǎng)學生的主動學習習慣。

(1)常規(guī)工作中的引導：是隨時隨地，潛移默化，潤物細無聲的方法。表現(xiàn)在日常工作遇到問題的時候，教師不要直接給出答案，而是要求學生查閱書籍，或介紹可靠來源的網站、微信公眾號，讓學生自行尋找答案，對多方面來源的知識點進行總結整合，形成自己的意見。之后與教師一起討論，找出最佳解決方案。

(2)講課方式的改革：教師在進行授課的時候，應充分借鑒新的教學方法，調動學生參與的積極性。比如以問題為基礎的教學法(problem-based learning，PBL),以病例為基礎的教學法(case-based learning，CBL)和以研究為基礎的教學法(research-based learning，RBL)等[4]。教師需根據(jù)教學內容的特點，課前提出問題或者下發(fā)病例，要求學生收集資料并總結。授課時教師留充足的時間給學生闡明自己的觀點，就不同意見展開討論。讓學生成為教學的參與者，而不僅僅是被動接受者。這是調動積極性非常有效的方法。這樣的教學方式使學生對學習內容印象深刻，并且還開辟了主動學習新知識的路徑。新的習慣將會在一次又一次的實踐中養(yǎng)成。

(3)讓學生走上講臺：在經過一段時間的培訓之后，對于成績優(yōu)異進步較快的學生，教師可以引導其走上講臺。教師根據(jù)學生的特長，布置一個專題給他，規(guī)定備課時間。教師必須至少提前一周對學生的課件進行審查并督促修改。對于能夠接受的學生，教師可以讓其試講，糾正講課中錯誤的或不充分不恰當?shù)谋磉_，鍛煉學生嚴謹?shù)恼Z言組織和表達能力，好的表達能力其實來源于大腦縝密的思維過程。

除了上述方式方法，教師也應多與學生交流談心。用自身熱愛工作，積極投身于其中的正能量感染學生，使他們能夠看到自己的希望和未來，并下決心改進。這是建立起主動學習習慣的內在驅動力。

2.4 啟發(fā)與臨床醫(yī)生同步的思維模式

臨床微生物的工作與臨床科室聯(lián)系密切，尤其是感染相關科室(如重癥醫(yī)學科、呼吸科和感染科)。如果從標本采集方法、不合格標本的處理、檢驗過程遇到的問題到檢驗結果的解讀都能及時溝通的話，會大大提升互相間的理解，增加配合度，使工作更順暢。最終，醫(yī)生、檢驗師和患者都受益。

受援地檢驗科的工作人員都是檢驗專業(yè)畢業(yè)，沒有受過臨床訓練。在與醫(yī)生對話的時候，經常因互相不理解導致溝通不暢。檢驗人員應主動學習臨床知識，將“以標本為中心”的思維方式轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄３朔奖闩c醫(yī)生溝通，對于理解病原學檢驗的意義是非常有利的。

援助專家可以幫助科室建立臨床溝通途徑，比如建立定期到臨床科室收集意見的制度，組建溝通微信群，預約式講課等。要讓學生參與教師與臨床醫(yī)生溝通的過程，了解臨床知識和溝通技巧，逐漸成為溝通的主角。

溝通能力也非一朝一夕能夠成就，應在不斷的你來我往中逐步改進。切忌沉湎于失敗的溝通而止步不前。應放下包袱，平等對話，認真學習，勤于反饋。時間終將會把豐碩的成果帶給持續(xù)努力的人。援疆專家應教育學員充分認識溝通能力成長的漸進性，強調不斷學習是成長的唯一途徑，避免灰心喪氣自暴自棄的思想情緒。

3 增加標本送檢是微生物室能力提升的前提和根本

提升微生物室的檢驗能力，有足夠的標本量十分重要。沒有標本，就好比巧婦難為無米之炊，想要認識苛養(yǎng)菌或者更多細菌種類會非常困難。任何微生物，如果經歷了其全部的分離、鑒定和藥敏試驗過程，就會留下深刻印象，再次遇到就能正確處理，這是實實在在的能力提升。

怎樣增加標本送檢的數(shù)量呢？除了做好實驗室內部操作和質量控制工作，使醫(yī)生認識到檢驗結果的有效性而更加愿意利用以外，與醫(yī)生面對面的交流，讓他們充分了解檢驗項目使用的患者類型、時機、標本留取方法以及結果的意義也是非常有用的。

一般的做法是把一個科室的醫(yī)生集中起來，用半小時到一個小時的時間，講解和討論一個專門的話題。讓醫(yī)生把相關問題全部了解透徹，知道什么樣的病人需要送標本，送什么樣的標本以及怎樣使用檢驗結果。課件內容必須與所在醫(yī)院的實際情況相結合。不講本醫(yī)院沒有的檢驗項目，不講本科室不治療的疾病。因此，最好的溝通課件應該是個性化的，只適用于特定醫(yī)院的特定病房。這樣的溝通會更有效果，可以立即執(zhí)行，馬上改變。

根據(jù)援助地區(qū)和醫(yī)院的特點，我們找到了三個有助于提升標本量的專題。第一是結核相關檢查送檢問題。新疆是結核病高發(fā)地區(qū)，受援醫(yī)院還是當?shù)厥罩谓Y核病人的定點醫(yī)院，在診斷和治療過程中充分利用現(xiàn)有的結核檢測項目是很重要的。第二是真菌相關檢測項目。受援醫(yī)院的真菌相關檢測項目比較少，醫(yī)生不重視，也沒有送標本習慣?，F(xiàn)在國際和國內對于真菌的檢測越來越重視，是未來的發(fā)展趨勢。新疆的醫(yī)院不能落后，要先能夠檢測，之后再逐步做好。第三是血細菌培養(yǎng)的規(guī)范送檢。受援醫(yī)院送檢的血培養(yǎng)數(shù)量非常少，除了ICU以外，其他科室?guī)缀醪凰蜋z，基本沒有實現(xiàn)雙抽四瓶。因此，宣傳血培養(yǎng)正確送檢理念，增加送檢數(shù)量，對于膿毒癥患者的準確治療非常重要。

經過近一年的努力，在檢驗科其他專業(yè)工作量沒有明顯變化的前提下，臨床微生物組工作量增長了百分之八十多。在此過程中，實驗室首次分離到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黃曲霉、黑曲霉、頭狀地霉等微生物，實現(xiàn)了對苛養(yǎng)菌和絲狀真菌的分離和準確鑒定。相應的，工作人員認識了這些微生物，實驗室檢測能力也得到了提升。

任何事務的發(fā)展都不是一蹴而就的，醫(yī)療工作的進步更是如此。臨床微生物專業(yè)作為檢驗專業(yè)內部對人員素質和經驗性依賴最強的專業(yè)，更需要一個循序漸進的長期發(fā)展過程。身為援疆專家，我們的任務不只是教會他們怎樣做，更重要的是引導他們開拓思路，結合自身情況，去思考怎么做，并努力執(zhí)行。通過我們在工作中投入的熱情和精力，感染和影響他們，使他們也逐漸成為努力工作、主動學習、積極進取的人，這才是醫(yī)療援疆工作的根本意義。