詹又佳　曾開(kāi)齊　鐘文珍

[摘要] 醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量均是醫(yī)院的生命，同樣也是醫(yī)院所有工作與綜合實(shí)力的真實(shí)反映，醫(yī)院管理中核心且永恒的主題為質(zhì)量管理。新時(shí)期各大醫(yī)院需密切重視醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展趨勢(shì)，充分吸收國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)管理理念及方法，并與該院的特點(diǎn)相結(jié)合開(kāi)展質(zhì)量體系建設(shè)，才能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程中占據(jù)先機(jī)。“三九法則”作為一套系統(tǒng)的管理理念，已被應(yīng)用到該院的運(yùn)營(yíng)管理中，且取得了一定成效。該文就“三九法則”在現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用開(kāi)展分析，給有關(guān)管理者制定相應(yīng)措施提供一定的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;質(zhì)量管理;三九法則;同質(zhì)化;護(hù)理路徑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（c）-0094-03

Application of "Three Nine Rule" in Modern Hospital Quality Management

ZHAN You-jia1， ZENG Kai-qi1， ZHONG Wen-zhen2

1.Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518109 China; 2.Shenzhen Longhua District People's Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518109 China

[Abstract] Medical quality and service quality are both the life of a hospital， as well as a true reflection of all the work and comprehensive strength of the hospital. The core and eternal theme of hospital management is quality management. In the new era， major hospitals need to pay close attention to the development trend of hospital quality management， fully absorb advanced management concepts and methods at home and abroad， and combine with the characteristics of the hospital to carry out quality system construction in order to take the lead in the process of market competition. As a set of systematic management concepts， the "Three Nine Rules" has been applied to the operation and management of the hospital and has achieved certain results. This article analyzes the application of the "Three Nine Principles" in modern hospital quality management， and provides a certain reference basis for relevant managers to formulate corresponding measures.

[Key words] Hospital; Quality management; Rule of three or nine; Homogenization; Nursing path

伴隨各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深入，與我國(guó)加入WTO帶來(lái)的不易歷史機(jī)遇與挑戰(zhàn)，我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。在這種形勢(shì)下，怎樣滿足社會(huì)的醫(yī)療需求，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，給社會(huì)提供出價(jià)格更低、質(zhì)量更高的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是每所醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的課題[1]。三九法則作為一套系統(tǒng)的管理理念，對(duì)維持、確保以及改善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量正確評(píng)價(jià)，均能起到重要作用，同時(shí)為醫(yī)療部門(mén)有關(guān)管理者、醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、臨床部門(mén)制定決策提供一定依據(jù)。該文就“三九法則”在現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量管理必要性

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們健康意識(shí)與價(jià)值觀變化，社會(huì)綜合期望值也在相應(yīng)提升。尤其是我國(guó)加入到WTO之后，于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)激烈競(jìng)爭(zhēng)中，質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)最為關(guān)鍵。因此，競(jìng)爭(zhēng)主要依賴的是質(zhì)量，而質(zhì)量依靠管理，管理才能出效益，優(yōu)質(zhì)、高效、低耗不僅屬于醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的核心，同樣還是醫(yī)院管理的目的，醫(yī)院管理永恒主題為質(zhì)量管理[2]。

2? 醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容

2.1? 醫(yī)藥質(zhì)量管理

醫(yī)藥質(zhì)量管理屬于醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，重視藥品的質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量、確保患者用藥安全作用重大。落實(shí)藥品采購(gòu)管理、驗(yàn)收管理、保管管理、調(diào)配和使用管理，同時(shí)建立起藥品質(zhì)量管理有關(guān)制度和具體措施。對(duì)院內(nèi)藥品加強(qiáng)質(zhì)量管理，堅(jiān)持低耗、高效、合理以及優(yōu)質(zhì)的原則，促使醫(yī)院能夠方便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品，加快醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展[3]。

2.2? 護(hù)理院感管理

護(hù)理院感管理同樣也是醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要醫(yī)院建立起護(hù)理院感控制組織，由護(hù)理部組建院感控制小組，護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，部分護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組員，于醫(yī)院感染管理部門(mén)及護(hù)理部院感控制小組對(duì)院感護(hù)理控制工作質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)控，定期或者不定期給全院院感護(hù)理控制工作開(kāi)展督導(dǎo)檢查，分析、反饋獲得的檢查結(jié)果，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，同時(shí)在科室內(nèi)建立院感控制小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，科室兼職監(jiān)控護(hù)士擔(dān)任組員，于醫(yī)院感染管理部門(mén)及護(hù)理部院感控制小組指導(dǎo)下對(duì)科室院感護(hù)理控制工作質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)控。此外，還應(yīng)建立并完善院感護(hù)理管理制度，明確病區(qū)院感兼職監(jiān)控護(hù)士的具體職責(zé)，做好醫(yī)院的室內(nèi)空氣清潔和消毒、一般物體表面清潔及消毒工作[4]。

2.3? 行政后勤管理

行政后勤管理屬于醫(yī)院質(zhì)量管理中最后一項(xiàng)重要內(nèi)容，目前，醫(yī)院的行政后勤管理中存在管理體系未健全和組織結(jié)構(gòu)多樣化、行政管理人員構(gòu)成復(fù)雜、行政管理人員有關(guān)經(jīng)驗(yàn)缺乏以及行政流程不合理設(shè)置、科學(xué)管理制度體系缺乏、行政管理部門(mén)職責(zé)相互重疊、協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢、激勵(lì)機(jī)制“缺位”等問(wèn)題，需要對(duì)醫(yī)院的行政管理結(jié)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，并對(duì)醫(yī)院的管理制度進(jìn)行完善;加強(qiáng)院內(nèi)管理人員隊(duì)伍建設(shè)工作;不斷對(duì)醫(yī)院的行政管理流程進(jìn)行優(yōu)化;對(duì)內(nèi)部的協(xié)調(diào)機(jī)制進(jìn)行完善;建立起公平考核體系;和諧管理，創(chuàng)造良好人際關(guān)系[5]。

3? 醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀

當(dāng)前，醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀如下[6-7]：①多數(shù)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療改革之后醫(yī)療市場(chǎng)嚴(yán)峻形勢(shì)缺乏評(píng)估：醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性，經(jīng)常性的質(zhì)控活動(dòng)缺乏，未落實(shí)到位協(xié)調(diào)工作，就事論事。②醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)管理制度只流于形式，在無(wú)健全質(zhì)量監(jiān)控手段情況下，未感覺(jué)到問(wèn)題時(shí)，可能潛伏著更大風(fēng)險(xiǎn)，蘊(yùn)藏著巨大危機(jī)。③未徹底落實(shí)核心制度;書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)缺乏規(guī)范，未確切描述出患者病史;會(huì)診搶救時(shí)相互推諉;未落實(shí)到位基礎(chǔ)護(hù)理等均是未嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)管理制度的表現(xiàn)。

4? 三九法則

三九法則即用39個(gè)字所描述的一套管理方法，具體內(nèi)容為：條款到字、責(zé)任到人、制度到院、流程到科、培訓(xùn)到背、執(zhí)行到錄、總結(jié)到表、分析到Why、措施到How、“循環(huán)到......”。

前面9個(gè)步驟為一個(gè)完整的PDCA循環(huán)，最后一句代表進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，從而達(dá)到不斷改進(jìn)的目的[9-10]。具體解析如下：

條款到字：指的是研讀相關(guān)制度文件，要求準(zhǔn)確到每一個(gè)字的意義。比如，文件中要求“立即”，需標(biāo)明幾分鐘。

責(zé)任到人：指的是工作制度中，每一項(xiàng)工作必須有明確的責(zé)任人，復(fù)雜工作要有明確的牽頭人，再由牽頭人細(xì)分工作到每一個(gè)責(zé)任人。

制度到院：指的是每個(gè)醫(yī)院要有自己編撰的工作制度，這個(gè)工作制度必須結(jié)合自己醫(yī)院的具體情況，并參考上級(jí)文件要求進(jìn)行編寫(xiě)，不能拿上級(jí)文件作為自己醫(yī)院的制度。而且編寫(xiě)制度的權(quán)限也僅限于院方，各科室只能參與編寫(xiě)制度，不能自行修改制度，要修改的也必須通過(guò)院方的批準(zhǔn)，方予以執(zhí)行。

流程到科：指的是各科室按照醫(yī)院制定的制度，要編寫(xiě)出符合自己科室的相關(guān)工作流程。每個(gè)科室的流程都根據(jù)各自的情況而各有不同，不能千篇一律[11]。例如：發(fā)生火警后逃生的流程，一樓的科室可以有爬窗跳出，但八樓的科室就不能寫(xiě)爬窗跳出這一條。

培訓(xùn)到背：指的是科室有了流程，要自行組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)果的檢查不是有課件、有簽名、有照片3要素即可，而是任何時(shí)間抽查科里任何人，都能把流程背出來(lái)，這樣的培訓(xùn)才是真正達(dá)到了目的。

執(zhí)行到錄：指的是對(duì)科里的人員進(jìn)行了系統(tǒng)、有效的培訓(xùn)，接下來(lái)就是執(zhí)行，執(zhí)行了以后，要留痕，也就是記錄[12]。有記錄的執(zhí)行方視為有效。

總結(jié)到表：指的是主任或護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)全科執(zhí)行情況有評(píng)估，有總結(jié)，并且是量化的，形成各種表格、圖像，比如：甘特圖，柱狀圖，曲線圖等，從而可以形象地看到科室管理的動(dòng)態(tài)變化。

分析到Why：指的是在上述圖表的總結(jié)下，要有分析，某個(gè)數(shù)據(jù)為什么下降了，某個(gè)趨勢(shì)圖的曲線為什么上抬了，均需運(yùn)用各種管理方法（如根因分析法等）來(lái)明確原因，找到“為什么”。

措施到How：指的是找到原因后，要有相關(guān)的整改措施，措施不能是喊口號(hào)，必須是明確到“怎么做”，落實(shí)到每一個(gè)步驟或流程。

完成了上述9個(gè)階梯的工作后，這就形成了一個(gè)完整的PDCA閉環(huán)，再進(jìn)入到下一個(gè)閉環(huán)，不斷循環(huán)，不斷提高，永無(wú)止境，這就是最后一條的“循環(huán)到......”。

運(yùn)行三九法則，經(jīng)常會(huì)運(yùn)用到根因分析法、脆弱分析法等[13]。尤其在分析到Why、措施到How這兩步，有時(shí)還需要聯(lián)合運(yùn)用到其他的一下方法，從而使其達(dá)到更好效果，下面就其中幾種進(jìn)行介紹。

4.1? 限制選擇法

限制選擇法目的是對(duì)工作隨意性進(jìn)行限制，但不代表限制一舉一動(dòng)，其要求對(duì)員工的胡亂做事進(jìn)行限制，若不限制就無(wú)法確定有效做事方式。限制的最終目的為使醫(yī)院按照一套最有效方法做事，限制與研究之間相輔相成，限制同時(shí)要開(kāi)展研究，以確定有效、正確的做事方法[14]。

4.2? 橫向控制法

對(duì)平級(jí)部門(mén)以及崗位間互相制約可采取橫向控制法。目前，普遍存在的一個(gè)觀念為有領(lǐng)導(dǎo)管理即可，然而僅僅依靠領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，采取橫向控制，內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)只起輔助作用。

4.3? 分段控制法

分段控制法是增加醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力的主要方法。分段控制法以及橫向控制法均是給3要素提供服務(wù)的。分段控制法將標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任以及制約劃分的更佳明細(xì)[15]。團(tuán)隊(duì)中最小的單位是個(gè)人，時(shí)間的最小范圍為日，將每日的工作任務(wù)劃分到日，并非1個(gè)月，分到工序，最好可劃分到個(gè)人。每天、每段開(kāi)展3要素法。

4.4? 數(shù)據(jù)流動(dòng)法

數(shù)據(jù)流動(dòng)法首先應(yīng)將表單抓住，其是利用醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中生成的數(shù)據(jù)開(kāi)展管控。數(shù)據(jù)均是由表單中得來(lái)，同時(shí)數(shù)據(jù)能反應(yīng)出業(yè)績(jī)，因此，需要格外重視數(shù)據(jù)。采取表單開(kāi)展管理。表單需可以流動(dòng)，并形成一個(gè)合理的流動(dòng)過(guò)程。

4.5? 稽核控制法

稽核代表的是反復(fù)查和改變習(xí)慣，重復(fù)屬于管理的真諦。而習(xí)慣指的是頻繁出現(xiàn)的行為，稽核即對(duì)行為重復(fù)性進(jìn)行檢查，能改善醫(yī)院內(nèi)員工工作。開(kāi)展稽核檢查目的是幫助，而并非懲罰，員工意識(shí)到稽核的好處所在。檢查處罰需要一定的整改措施，例如整改檢查以及整改通知等，最后改正，稽核的目的就是整改。

4.6? 案例分析法

案例分析為尋找問(wèn)題，通過(guò)追蹤一個(gè)患者發(fā)現(xiàn)到醫(yī)院醫(yī)療管理存在的問(wèn)題、醫(yī)院護(hù)理管理存在的問(wèn)題、醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問(wèn)題、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心存在的問(wèn)題、合理用藥院感管理存在的問(wèn)題、人力資源醫(yī)院存在的問(wèn)題、在處理不良事件中存在的問(wèn)題、單病種護(hù)理路徑以及醫(yī)院整體狀況存在的問(wèn)題等。

5? 三九法則管理最終目標(biāo)—同質(zhì)化

運(yùn)用三九法則開(kāi)展管理的最終目標(biāo)為同質(zhì)化，同質(zhì)化指的是不同特征個(gè)體事物于發(fā)展過(guò)程中內(nèi)在本質(zhì)特征變化不斷趨于一致的過(guò)程。因此，在與國(guó)內(nèi)衛(wèi)生體制改革具體情況有效結(jié)合，制定有自己特色的相關(guān)制度，流程。通過(guò)一系列的培訓(xùn)、督導(dǎo)后，使得開(kāi)展某項(xiàng)工作的所有人員實(shí)施出來(lái)的結(jié)果都是一個(gè)質(zhì)量層次的，這就是同質(zhì)化。

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（收稿日期：2020-05-30）

[作者簡(jiǎn)介] 詹又佳（1970-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理。

[通信作者] 鐘文珍（1977-），女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：醫(yī)政管理，E-mail：1519265267@qq.com。