羅勤

隨著試管嬰兒技術(shù)的日益成熟，成功率逐年提高，每個移植周期的臨床妊娠率已經(jīng)超過50%，預(yù)后良好的患者（年輕、卵巢功能正常的第一次接受試管嬰兒治療者）甚至可以達(dá)到70%～80%。但仍有部分患者在經(jīng)歷三次甚至更多次的試管嬰兒助孕，仍然無法獲得妊娠，醫(yī)學(xué)上稱之為“反復(fù)體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)（IVF）失敗”。

“反復(fù)體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)失敗”是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域最為突出的難題之一，包括因卵巢反應(yīng)不良導(dǎo)致的治療周期取消;因為卵巢低反應(yīng)導(dǎo)致的治療周期取消;取到了卵子但是受精失敗，導(dǎo)致無胚胎可用的治療周期取消;有胚胎，反復(fù)移植但是種植失敗;懷孕了卻反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)……不同階段的體外受精聯(lián)合胚胎移植失敗，有不同應(yīng)對措施。本文只談?wù)劮磸?fù)種植失敗的問題。

目前對反復(fù)種植失敗的定義并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。過去認(rèn)為重復(fù)IVF治療超過 3個移植周期;或者累計移植10個以上高評分胚胎未能懷孕者，即為反復(fù)種植失敗。近年來隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)的提高和囊胚培養(yǎng)及單胚胎移植的普及，過去的標(biāo)準(zhǔn)顯然已不再適用。目前認(rèn)為累計移植4～6枚高評分胚胎，或2～3枚囊胚仍然不能懷孕者，即可診斷為反復(fù)種植失敗。

反復(fù)種植失敗可能的原因有兩個方面。一是胚胎的發(fā)育潛能差，也就是說，這個種子（胚胎）很難發(fā)芽或者是長大;另外，子宮內(nèi)膜接受性下降，或者胚胎和子宮內(nèi)膜間“對話”出現(xiàn)異常，也會導(dǎo)致反復(fù)種植失敗。通俗地說，前者是“種子”的問題，后者是孕育生命的“土地”出了問題。但具體到某個患者，到底是什么原因？醫(yī)生們往往難以準(zhǔn)確判斷，患者更是既困惑又痛苦。應(yīng)該從哪些方面來考慮和處理這個棘手的問題呢？

胚胎因素

首先應(yīng)當(dāng)排除的是“種子”的問題。一般來說，可以從以下幾個方面予以排查。

1.胚胎形態(tài)學(xué)評分。最廣泛使用的胚胎質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，雖然方便實用，但并不能真正全面反映胚胎的質(zhì)量和其種植的能力。多次移植高評分卵裂期胚胎仍未能妊娠者，可以通過囊胚培養(yǎng)來進一步篩選胚胎（當(dāng)然，囊胚培養(yǎng)的利弊不是一兩句話能說得清是的，需要與生殖醫(yī)生做深度的溝通再做決定）。反復(fù)出現(xiàn)胚胎形態(tài)學(xué)評分差的患者，可以通過嘗試微刺激或自然周期，降低外源性促排卵藥物劑量，雖然較少，但是可能提高卵子和胚胎質(zhì)量。

2.胚胎的生長速度和時相。一種動態(tài)觀測顯微系統(tǒng)（Time? Lapse），可以在胚胎發(fā)育的過程中持續(xù)24小時觀察，從而對其生長速度和分裂時相進行評估，選出最正常的胚胎進行移植。反復(fù)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)評分差的患者，也可以通過Time Lapse技術(shù)，觀察胚胎分裂過程和碎片產(chǎn)生的特征。目前這項技術(shù)尚未普及。

3.胚胎染色體異常。染色體異常是胚胎最主要的異常因素之一，主要包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。高齡、卵巢功能減退、先天配子缺陷的人群，胚胎染色體異常率較高，往往是反復(fù)種植失敗的主要原因之一。文獻(xiàn)報道胚胎染色體異常率在34歲為50%，40歲為80%，42歲則高達(dá)93%，可想而知對高齡的婦女而言，輔助生育技術(shù)效果往往不理想，其根本的原因很可能是卵子染色體異常影響了胚胎健康，可以形象地比喻為“種子”的質(zhì)量不佳。

因此，對于部分高齡、反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)的患者，可考慮進行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查（PGS）。

免疫因素

1.免疫異常。研究提示全身或局部自然殺傷細(xì)胞的活性異常升高，或其他多個免疫性抗體陽性，可能造成胚胎被免疫系統(tǒng)攻擊，阻礙著床?？梢酝ㄟ^靜脈輸注免疫球蛋白或脂肪乳進行治療。此外，主動免疫缺陷可以通過注射丈夫淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)自身的主動免疫功能。但是關(guān)于免疫異常各種治療的有效性還有爭議。

2.凝血異常。某些凝血異常疾病，如抗心磷脂抗體綜合征或易栓癥，都會導(dǎo)致胎盤小血管內(nèi)血栓形成，使子宮內(nèi)膜供血不足，引起胚胎種植率下降或流產(chǎn)風(fēng)險增高，這是胚胎種植的“氣候”和環(huán)境因素?？赏ㄟ^阿司匹林、皮質(zhì)激素、低分子肝素等進行預(yù)防和治療。

子宮因素

1.宮腔因素。對于孕育新生命，子宮是不可或缺而且非常重要的，這就像種地需要肥厚、松軟的土壤，胚胎種植的過程也需要合適的子宮及子宮內(nèi)膜。子宮的各種異常，如子宮息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎等各種病變時，都可能降低種植受孕的可能，醫(yī)生在移植前需要進行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)酌情處理。但是，還有些宮腔看起來很正常卻又反復(fù)移植失敗的患者，應(yīng)該怎么辦呢？

醫(yī)生有時會在適當(dāng)?shù)臅r候（如冷凍胚胎移植的準(zhǔn)備階段）1次或者多次地進行子宮內(nèi)膜的搔刮手術(shù)，這樣的機械性創(chuàng)傷可刺激子宮內(nèi)膜發(fā)生一些有益的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，分泌一系列細(xì)胞因子、生長因子和趨化因子等。這些物質(zhì)對組織重塑和血管形成是有益的，可能改善并提高子宮內(nèi)膜的接受性，促使胚胎著床。打個比方說，農(nóng)民種地還需要給土地翻翻土，土地才會松軟，有利于種子發(fā)芽扎根，醫(yī)生好比是在做播種前的準(zhǔn)備。

2.輸卵管積水。輸卵管積水含有各種“毒物”，如果不予處理，返流到宮腔，會“沖走”或“淹死”“毒死”胚胎，從而大大降低胚胎種植“成活”的概率。對于反復(fù)種植失敗的患者，首先要檢查是否合并輸卵管積水;如有積水，建議先處理積水，結(jié)扎或切除輸卵管，清除積液對著床的影響。如盆腔粘連嚴(yán)重，無法手術(shù)者，也可以考慮輸卵管粘堵術(shù)。

心理因素

心理壓力過大有可能導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，子宮肌肉收縮紊亂，引起胚胎著床失敗。已有研究顯示心理壓力過大的患者較之其他患者，IVF妊娠率明顯下降。因此，接受輔助生殖技術(shù)者放松心情，改善生活方式，適當(dāng)運動，多和家人交流溝通，尋求心理支持和幫助，對于試管嬰兒的成功也大有裨益。

專業(yè)醫(yī)生也應(yīng)在種植之前，如實告知患者胚胎質(zhì)量等信息，同時還應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

總之，反復(fù)種植失敗常常不是單一因素導(dǎo)致的，應(yīng)綜合分析病情，盡可能推測失敗的原因，積極應(yīng)對。患者需要和醫(yī)生共同努力，尋找導(dǎo)致反復(fù)種植失敗的原因。假如能找到確切原因，治療起來更有方向性。切記不可“病急亂投醫(yī)”，亂用藥物，盲目跟風(fēng)治療。這樣做不僅浪費錢財、時間，還增加心理負(fù)擔(dān)，反而不利于治療。希望位患者都能夠在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，早日“好孕”！