李穎 陳軍仿 郭駒 阿拉努爾·加索爾 于湘友 謝志毅 宋云林

[摘要] 傳統(tǒng)教學(xué)模式是以老師為中心，集中授課，而在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）的基礎(chǔ)上結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，建立良好的教學(xué)體系，引入到重癥醫(yī)學(xué)科的臨床帶教工作之中。指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，補(bǔ)充了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，提高學(xué)生學(xué)習(xí)、思考及動(dòng)手的能力，更好地適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)及工作。以期對(duì)PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的推廣提供一些建設(shè)性意見(jiàn)。

[關(guān)鍵詞] PBL;CBL;標(biāo)準(zhǔn)化病人;重癥

[中圖分類號(hào)] R-4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0148-04

[Abstract] Routine teaching mode is teacher-centered and centralized teaching. Standardized patients are combined and trained systematically on the bases of problem-based learning（PBL） mode and case-based learning（CBL） mode. Through systematic and standardized training of standardized patients， a good teaching system is established and introduced into the clinical teaching work of department of critical care medicine. Students are guided to combine their theoretical knowledge with clinical practice， which supplements the shortcomings of routine teaching mode， improves students' learning， thinking and hands-on ability， and better adapts to the teaching and working of department of critical care medicine， so as to provide some constructive suggestions for the promotion of PBL and CBL teaching modes combined with standardized patients in Chinese medical colleges and universities.

[Key words] PBL; CBL; Standardized patients; Critical care

重癥醫(yī)學(xué)科主要收治較為危重、病情復(fù)雜的患者，往往涉及臨床各方面問(wèn)題，患者病情變化迅速，若不能及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題則會(huì)危及患者的生命安全[1]。隨著新時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育的需要，這也對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的臨床帶教工作提出挑戰(zhàn)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case based learning，CBL）是目前臨床教改中較常應(yīng)用的兩種教學(xué)模式[2]，將PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)中，并靈活掌握其應(yīng)用，形成一種適合重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式，以適應(yīng)新時(shí)代的創(chuàng)造更多高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才的需要。

1 我國(guó)目前醫(yī)學(xué)教育狀況分析

傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以教師傳授知識(shí)為主，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣被動(dòng)的學(xué)習(xí)，考核也是主要針對(duì)理論知識(shí)的考核，無(wú)法明確學(xué)生是否可以真正理解知識(shí)并靈活運(yùn)用[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是理論與臨床實(shí)踐分開(kāi)傳授的狀態(tài)，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師在課堂上傳授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)，更不愿意進(jìn)一步探索，缺乏獨(dú)立思考及研究的能力[4]，在醫(yī)學(xué)教育中各個(gè)學(xué)科之間缺乏一定的聯(lián)系，故在學(xué)習(xí)過(guò)程中，難以發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及創(chuàng)新精神，學(xué)生難以形成良好的臨床思維能力及解決問(wèn)題的能力，無(wú)法真正進(jìn)入臨床狀態(tài)，以至于學(xué)生在臨床上遇到患者病情變化時(shí)不知道如何解決，因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適合目前ICU的臨床教學(xué)要求，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)改革面臨著很大的挑戰(zhàn)，需要探索更為規(guī)范、合適的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

2 PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的綜合教學(xué)模式的特點(diǎn)

2.1 PBL教學(xué)模式特點(diǎn)

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem based learning，PBL）通過(guò)圍繞問(wèn)題來(lái)開(kāi)展，是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。在該方法中，將情景化的問(wèn)題呈現(xiàn)給學(xué)生，通過(guò)小組合作，探索可能解決問(wèn)題的方案[5]。通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)掌握基本知識(shí)，學(xué)生作為主體，并實(shí)現(xiàn)學(xué)生與教師的互動(dòng)[6]。PBL是通過(guò)問(wèn)題來(lái)展開(kāi)教學(xué)，引發(fā)學(xué)生思考，學(xué)生可以通過(guò)自主探索或小組協(xié)作的方式來(lái)解決問(wèn)題[7]，使得學(xué)生成為教學(xué)的主體，老師起引導(dǎo)作用，從而引發(fā)學(xué)生的認(rèn)真思考，小組間可以相互分析，相互學(xué)習(xí)，有效地促進(jìn)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生的積極探索的態(tài)度及主動(dòng)性[8-9]。也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)概念的理解，并能夠?qū)⒏拍铈溄拥綄?shí)踐的現(xiàn)實(shí)世界[10]，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)PBL教學(xué)特點(diǎn)就是以學(xué)生為主，老師為輔，以問(wèn)為主，以教為輔[11]。

2.2 CBL教學(xué)模式特點(diǎn)

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case based learning，CBL）以研究具體的案例為中心，教學(xué)活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)對(duì)案例的應(yīng)用，在通過(guò)對(duì)案例的展示與分析的過(guò)程中，把自己想象成一名需要接診患者的醫(yī)務(wù)工作者，置于案例場(chǎng)景中，思考怎么去處理患者，并在這個(gè)過(guò)程中探索與發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷開(kāi)拓學(xué)生的臨床思維，尋求解決問(wèn)題方法的一種教學(xué)模式。學(xué)生自己探索發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，教師稍加引導(dǎo)，讓每位學(xué)生都參與進(jìn)來(lái)，增強(qiáng)主動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生互相學(xué)習(xí)，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作及自主學(xué)習(xí)能力，加深學(xué)生對(duì)原本枯燥、乏味知識(shí)的理解和靈活應(yīng)用。提高了學(xué)生的實(shí)踐操作和動(dòng)手能力，從而提升教學(xué)效果[12-13]。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人

SP又稱為模擬病人（simulated patient），或病人指導(dǎo)者（Patient instructor），是指從事非醫(yī)療工作的人員，經(jīng)過(guò)一系列培訓(xùn)、考查后，從而準(zhǔn)確的模仿患者，并發(fā)揮模擬、評(píng)估和指導(dǎo)等多種功能[14-16]。SP在臨床教學(xué)中發(fā)揮著很大的作用，體現(xiàn)在提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床技能及病例分析能力等方面，并增強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合能力及醫(yī)患溝通能力[15，17]。SP可多次應(yīng)用，具有很大的彈性，可明顯提升臨床教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的考核成績(jī)，在國(guó)內(nèi)外臨床教學(xué)中被廣泛開(kāi)展應(yīng)用[16-17]，并且包國(guó)強(qiáng)等[15]已將SP應(yīng)用于急腹癥等內(nèi)外科的臨床示教中進(jìn)行教學(xué)。

3 PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合SP的綜合教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的可行性分析

3.1 教學(xué)模式本身的可行性

重癥醫(yī)學(xué)科覆蓋的臨床知識(shí)面非常廣泛，目前也形成了其獨(dú)特的理論體系和診療技術(shù)[2]，因而要求在此科室的實(shí)習(xí)生具備一定的知識(shí)理論和臨床技能。同時(shí)，作為醫(yī)學(xué)教育者，對(duì)學(xué)生的教育培養(yǎng)“授之以漁”比“授之以魚(yú)”更加重要，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的最重要的目的是圍繞培養(yǎng)合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)師這一目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)知識(shí)、技能和心理素質(zhì)培養(yǎng)等多方面的綜合培訓(xùn)。PBL教學(xué)模式能夠使學(xué)生建立正確的醫(yī)學(xué)觀、診療觀，使學(xué)生系統(tǒng)整體性的把握醫(yī)生與患者的關(guān)系。PBL聯(lián)合CBL會(huì)提高學(xué)生參與課堂的興趣，學(xué)習(xí)枯燥、乏味的理論知識(shí)會(huì)更加認(rèn)真[12]。最后，應(yīng)用SP，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中通過(guò)SP練習(xí)各種溝通技巧及臨床技能，所學(xué)的知識(shí)通過(guò)SP得到練習(xí)，多名學(xué)生“重復(fù)利用”同一SP進(jìn)行練習(xí)操作，使得評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)變得更加統(tǒng)一，也緩解教學(xué)資源緊張，并且SP能依照我們的需求，安排合適的時(shí)間來(lái)完成操作與演練[19-22]。

PBL和CBL教學(xué)從臨床重癥疾病的識(shí)別、診斷及治療等臨床思路開(kāi)始培養(yǎng)，充分發(fā)揮學(xué)生的潛力，提高其學(xué)習(xí)興趣和綜合能力，其次，讓學(xué)生從與患者家屬的溝通入手，包括溝通過(guò)程中的技巧、姿勢(shì)、神態(tài)等方面在SP訓(xùn)練中得到實(shí)踐與提升，規(guī)避臨床實(shí)踐與理論知識(shí)間的銜接不足，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，改變學(xué)生“死讀書(shū)，讀死書(shū)，高分低能”的現(xiàn)象，也加深了學(xué)生對(duì)重癥疾病早期識(shí)別、診療方法的掌握與應(yīng)用，從而獲得更好的臨床教學(xué)效果。

3.2 重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)地點(diǎn)的可行性

PBL和CBL教學(xué)案例的選擇和問(wèn)題的構(gòu)建是極其重要的，合適的臨床案例和問(wèn)題的構(gòu)建是此教學(xué)模式成功的重要條件[23]，因ICU為封閉式醫(yī)療場(chǎng)所，患者多為危重癥患者，這就使得醫(yī)生與患者的談話溝通較為困難，患者的癥狀體征、病情描述都存在一定的局限性，且多數(shù)情況下醫(yī)務(wù)人員需要與患者家屬及時(shí)進(jìn)行溝通，有時(shí)在非常緊急的搶救過(guò)程中，無(wú)法及時(shí)完成臨床教學(xué)任務(wù)。另一方面，重癥醫(yī)學(xué)科患者本身存在多種復(fù)雜、危重的疾病，可涉及多個(gè)學(xué)科，多個(gè)身體部位，這也造就了重癥醫(yī)學(xué)科臨床案例的豐富性及問(wèn)題的多樣性，也為PBL和CBL教學(xué)提供了可能。此外，因醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通的局限性，學(xué)生給患者查體的不方便性及不安全性，也更適合使用SP進(jìn)行模擬操作與演練。并且，國(guó)內(nèi)已有教學(xué)實(shí)驗(yàn)證明PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中具有良好效果[7]，教學(xué)方法的創(chuàng)新也讓學(xué)生夯實(shí)理論知識(shí)[24]，此種教學(xué)模式在大多數(shù)國(guó)外的高等教育教學(xué)中已得到了很大的認(rèn)可和廣泛的推廣，同時(shí)通過(guò)不斷的發(fā)展已經(jīng)形成了一個(gè)科學(xué)、成熟、系統(tǒng)的教學(xué)方式。

4 PBL和CBL教學(xué)聯(lián)合SP的綜合教學(xué)模式的運(yùn)用方法

將重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)模式改變成PBL和CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式，一種以案例和問(wèn)題為主的教學(xué)方法，即通過(guò)PBL和CBL設(shè)計(jì)案例，提出問(wèn)題，結(jié)合SP，小組討論的方式使學(xué)生更加深入的理解授課內(nèi)容。由于此種教學(xué)方式不同于以往傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響[7]，短期內(nèi)很難適應(yīng)PBL和CBL聯(lián)合SP的教學(xué)模式，故在實(shí)施此種教學(xué)模式時(shí)前，學(xué)生和老師都應(yīng)該有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。

實(shí)施PBL和CBL聯(lián)合SP的教學(xué)時(shí)，可采取以下措施：（1）帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，雖然PBL和CBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，但老師也起著關(guān)鍵作用，老師要正確引導(dǎo)，合理指導(dǎo)，有序組織，并根據(jù)具體案例編撰相關(guān)劇本，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。要讓帶教老師首先適應(yīng)此種教學(xué)方法。（2）對(duì)于學(xué)生的培訓(xùn)，由于學(xué)生已經(jīng)接受了很多年的傳統(tǒng)教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)模式已在學(xué)生思想中根深蒂固，故對(duì)臨床實(shí)習(xí)的本科生進(jìn)行入科宣教并告知具體教學(xué)法，使學(xué)員了解教學(xué)模式及其實(shí)施的具體方法?？蓚鹘y(tǒng)教學(xué)模式與進(jìn)行PBL和CBL聯(lián)合SP的教學(xué)模式并行，讓學(xué)生逐漸適應(yīng)此種教學(xué)模式。（3）采用PBL和CBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床帶教討論。學(xué)生入科后可繼續(xù)跟隨老師在臨床上學(xué)習(xí)。進(jìn)行PBL和CBL聯(lián)合SP劇本設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)臨床案例，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生進(jìn)行分組討論問(wèn)題及案例，查閱資料。并選擇本科生志愿者作為SP進(jìn)行培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，問(wèn)診及體格檢查的培訓(xùn)，?？撇±呐嘤?xùn)[25]。按劇本設(shè)計(jì)進(jìn)行，結(jié)合臨床情況培養(yǎng)學(xué)生的臨床查體、評(píng)估病情、與患者家屬的溝通及設(shè)計(jì)模擬更多救治過(guò)程，進(jìn)一步展開(kāi)教學(xué)應(yīng)用。學(xué)生在SP身上進(jìn)行操作與溝通，模擬案例場(chǎng)景。（4）帶教老師進(jìn)行分析并總結(jié)。（5）對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合考核，包括對(duì)綜合知識(shí)分析與運(yùn)用、臨床技能操作、醫(yī)患溝通等方面考核并結(jié)合小組討論成績(jī)進(jìn)行綜合分析。

5 小結(jié)

對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)，學(xué)生和教師是“教與學(xué)”的命運(yùn)共同體[26]，需充分領(lǐng)會(huì)PBL、CBL等教學(xué)模式的精髓，學(xué)生和老師更加精密的配合，解決老師知識(shí)儲(chǔ)備的欠缺及知識(shí)快速更新的問(wèn)題[27]，使得理論知識(shí)更加生動(dòng)形象，培養(yǎng)學(xué)生分析、實(shí)踐及創(chuàng)新的能力[28]，同時(shí)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬重癥患者早期癥狀應(yīng)用在ICU的診治過(guò)程中，模擬案例場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)雙向互動(dòng)交流和實(shí)時(shí)教學(xué)講解，調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣。并充分應(yīng)用現(xiàn)有的教學(xué)資源，調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性與能動(dòng)性。PBL和CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，仍存在一些問(wèn)題及不足，需要不斷探索和實(shí)踐，以期提升教學(xué)效果，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。

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（收稿日期：2020-06-15）