王永春 鮑鷹

[摘要] 目的 探討集束化措施對(duì)肝癌術(shù)后恢復(fù)及疼痛的影響。方法? 選取2017年8月～2019年4月間在本院行手術(shù)治療的119例肝癌患者，其中62例患者接受集束化措施（觀察組），其余 57例患者接受常規(guī)治療措施（對(duì)照組）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間。 結(jié)果 觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05）。觀察組術(shù)后12、24、48 h的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組尿潴留的發(fā)生率（1.61%）明顯低于對(duì)照組（14.04%）。 結(jié)論 集束化措施能顯著促進(jìn)肝癌患者術(shù)后恢復(fù)，降低尿潴留發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;集束化措施;肝切除;術(shù)后疼痛;圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0093-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clustering measures on postoperative recovery and pain of liver cancer. Methods A total of 119 patients with liver cancer? underwent surgical treatment in our hospital from August 2017 to April 2019 were selected， of which 62 patients received clustering measures（observation group）， and the remaining 57 patients received coventional treatment measures（control group）. Postoperative complications，postoperative pain， recovery time of bowel function， defecation time， and semi-liquid eating time were compared between the two groups. Results Intestinal function recovery time，bowel movement time，and semi-fluid eating time in the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The pain VAS score in the observation group at 12 h， 24 h and 48 h after surgery was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The incidence of urinary retention（1.61%） in the observation group was significantly lower than that in the control group（14.04%）. Conclusion Clustering measures can significantly promote the postoperative recovery of liver cancer patients， reduce the incidence of urinary retention，and reduce postoperative pain.

[Key words] Liver cancer; Clustering measures; Hepatectomy; Postoperative pain; Perioperative period

肝癌在全世界范圍內(nèi)仍是重大的公共衛(wèi)生難題，而我國肝癌病例占全球肝癌病例的一半以上。盡管在肝癌預(yù)防、診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)步，但是肝癌仍是我國致死率第三的惡性腫瘤[1]。對(duì)于早期肝癌，通過手術(shù)將病灶完全清除是最有效的治療手段[2]。肝癌手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，造成術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，全身各臟器均受到不同程度的受累，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至影響患者接受術(shù)后進(jìn)一步治療[3]。集束化措施是指為改善治療質(zhì)量，針對(duì)某種疾病而制訂的一系列有循證理論支持的綜合治療措施，能顯著改善治療效果[4]。針對(duì)肝癌手術(shù)患者，筆者專門制訂了一套完整的集束化措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2017年8月～2019年4月間在本院行手術(shù)治療的119例肝癌患者，其中57例患者接受常規(guī)治療措施作為對(duì)照組，62例患者接受集束化措施作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤類型、腫瘤數(shù)量及肝功能分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：原發(fā)性肝癌;年齡≤75歲;肝功能Child A～B級(jí);無手術(shù)禁忌證及廣泛轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：伴嚴(yán)重臟器基礎(chǔ)疾病、肝功能Child C級(jí)且不能糾正;繼發(fā)性肝癌;肝癌伴多發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 對(duì)照組給予常規(guī)治療措施、術(shù)前宣教及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前完全禁食;術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，輸液不進(jìn)行加熱，未給予保溫措施;術(shù)后患者根據(jù)自身情況進(jìn)行床上及床下活動(dòng)，術(shù)后禁食直到肛門恢復(fù)排氣，靜脈使用阿片類藥鎮(zhèn)痛泵48 h。

1.2.2 觀察組? 觀察組接受集束化治療措施，集束化措施貫穿整個(gè)圍手術(shù)期：①術(shù)前：患者入院后即給予心理護(hù)理，以降低患者及家屬的負(fù)性情緒?；颊咝g(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饑餓感，降低應(yīng)激反應(yīng)。②對(duì)術(shù)中輸液進(jìn)行預(yù)熱及恒溫化處理，并控制滴速，防止輸液過快，使用42℃溫水進(jìn)行腹腔沖洗，根據(jù)術(shù)中體溫監(jiān)測情況采用加熱裝置對(duì)患者進(jìn)行保溫。根據(jù)術(shù)中尿量及失血量控制術(shù)中補(bǔ)液總量，一般在1500 mL以內(nèi)。③術(shù)后24 h督促并幫助患者開始床上及床下活動(dòng)，術(shù)后24 h開始少量飲水并逐漸恢復(fù)飲食，根據(jù)疼痛評(píng)估酌情使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)? 記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后出血、肝性腦?。┑陌l(fā)生率。記錄并比較兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間。術(shù)后腸功能恢復(fù)為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后肛門第一次排氣的時(shí)間。術(shù)后排便時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第一次自主排便的時(shí)間。術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間至手術(shù)結(jié)束至第一次進(jìn)食半流質(zhì)的時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛? 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估兩組患者術(shù)后12 h、24 h及48 h的疼痛程度。疼痛程度分值為0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05） ，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較

兩組術(shù)后疼痛程度均隨時(shí)間逐漸遞減（P=0.000）;觀察組術(shù)后12、24和48 h的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組尿潴留的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組肺部感染、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后出血和肝性腦病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前肝癌最有效的治療方法仍是手術(shù)切除[7-8]。然而肝臟手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，往往會(huì)造成全身各器官的巨大負(fù)擔(dān)，引起生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，使免疫系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定狀態(tài)[9-10]，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而延緩術(shù)后恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[11-12]。

近年來，集束化措施干預(yù)被廣泛應(yīng)用于臨床，并在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)展，并形成相應(yīng)的指南[13-14]。集束化措施干預(yù)貫穿了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，并與手術(shù)及麻醉過程緊密結(jié)合，取得了良好的效果[15]。本團(tuán)隊(duì)經(jīng)過前期檢索國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，分析出肝癌手術(shù)術(shù)后引起并發(fā)癥及影響術(shù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，并制訂了相應(yīng)的治療策略[16-18]，經(jīng)過長期實(shí)踐和總結(jié)從而形成了專門針對(duì)肝癌的圍術(shù)期集束化措施，其中包括治療方案的制訂、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的健康宣教、生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防和處理[19-21]，這一套完整的治療措施極大降低了肝癌手術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激，減輕了術(shù)后疼痛，加快了術(shù)后恢復(fù)，取得了滿意的效果[22]。

本研究采用集束化理念指導(dǎo)整個(gè)圍手術(shù)期的治療[23]，通過術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)前2～3 h口服葡萄糖液，術(shù)中體溫監(jiān)測和低體溫防護(hù)，術(shù)后督促早期下床、早期進(jìn)食，術(shù)后疼痛評(píng)估及非甾體鎮(zhèn)痛藥的使用等一系列措施，有效降低了患者的術(shù)前焦慮，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。

術(shù)前患者往往經(jīng)歷了漫長的檢查階段，飲食習(xí)慣被打亂，且術(shù)前由于精神壓力巨大造成食欲下降，術(shù)前2～3 h經(jīng)口補(bǔ)液降低了饑餓感，減少了腸道黏膜的屏障功能損害，預(yù)防了腸道菌群移位導(dǎo)致的感染[24]。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備方案要求術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后誤吸的發(fā)生，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究結(jié)果表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適[25]。一項(xiàng)納入了22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果表明，術(shù)前2 h 進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率[26]。術(shù)中低體溫的發(fā)生往往會(huì)造成全身器官功能負(fù)擔(dān)加重，甚至引起多器官功能衰竭，通過術(shù)中對(duì)輸液的加溫、沖洗液的加熱及體溫監(jiān)測設(shè)備、加熱系統(tǒng)的使用，有效防止了低體溫的發(fā)生，保護(hù)了重要器官的功能。術(shù)中補(bǔ)液過多過快會(huì)造成器官負(fù)荷過重，并造成肝臟淤血，影響肝細(xì)胞再生，通過控制術(shù)中補(bǔ)液速度和總量能有效降低器官負(fù)擔(dān)，減輕肝臟淤血程度。集束化措施還通過早期經(jīng)口進(jìn)食加快了消化道功能恢復(fù)，營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈系統(tǒng)供給肝臟，促進(jìn)肝臟蛋白合成代謝及肝細(xì)胞再生。有Meta分析發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術(shù)后患者的恢復(fù)[27]。肝膽胰大手術(shù)后，超過一半以上的患者會(huì)經(jīng)歷中重度術(shù)后疼痛，合理的鎮(zhèn)痛措施能明顯降低術(shù)后疼痛，并提早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，從而減少術(shù)后感染。而且，降低術(shù)后疼痛能顯著減輕術(shù)后焦慮等負(fù)面情緒，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[28]。因此，合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期集束化治療措施的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，采用集束化措施的觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。此外，觀察組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明集束化理念指導(dǎo)下的治療措施能顯著加快肝癌術(shù)后患者康復(fù)，降低術(shù)后疼痛，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-04-15）