徐文武，丁小強

隨著人們生活水平不斷提高和生活習慣改變，我國急性腦梗死發(fā)病人數(shù)每年超過200萬，病死率高出發(fā)達國家5倍左右[1]。隨著人們生活水平不斷提高及生活習慣改變，我國急性腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢。目前臨床主要采用腦血管病多項預防指南中推薦的靜脈溶栓療法，可快速緩解患者梗阻，有效恢復梗死部位血供，但治療時間窗短；在3～4.5 h內(nèi)大多數(shù)急性腦梗死患者就診時已錯過最佳治療時間[2]，對于此類患者在入院后應采取動脈溶栓治療。隨著介入手術的不斷提升，經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術在急性腦梗死治療中發(fā)揮了重要作用，可有效挽救缺血半暗帶區(qū)域，恢復梗死區(qū)血流灌注及減少患者神經(jīng)損傷[3]。

近年來臨床上采用亞低溫療法保護急性腦梗死患者神經(jīng)細胞，可有效減少腦細胞凋亡并保護腦組織，其療效已被廣泛認可，但對于其治療時間長短選擇存在爭議[4]。本研究分析了經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術聯(lián)合不同時間亞低溫治療對急性腦梗死臨床效果、神經(jīng)功能及應激反應的影響，旨在為該病的臨床治療提供參考和依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年6月我院收治的急性腦梗死患者134例為研究對象。根據(jù)治療方式分為A組(常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術)38例、B組(在A組基礎上加用12 h亞低溫治療)47例、C組(A組基礎上加用24 h亞低溫治療)49例。

1.1.1納入標準：符合1995年全國第四屆腦血管疾病中制定腦卒中診斷標準[5]；經(jīng)影像學檢查證實為首發(fā)腦梗死；發(fā)病時間<4.5 h；無溶栓禁忌證；均對本研究知情并簽署同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.1.2排除標準：腦出血者、有相關檢查禁忌證、有自身免疫性疾病者、其他惡性腫瘤者、有嚴重肝腎功能不全者、有大面積梗死及凝血功能異常者。3組性別、年齡、發(fā)病時間、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組急性腦梗死患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組采用常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術：在入院后立即給予持續(xù)吸氧、減輕腦水腫、清除氧自由基及保護胃黏膜藥物等，后使用經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術。首先將患者血壓維持在185/110 mmHg以下，然后在局部麻醉下采用改良Seldinger 穿刺法置入6 F導管鞘，行造影檢查確定血管阻塞部位后，選擇合適方法進行全腦動脈造影，了解患者動脈閉塞和血管代償情況，無大動脈閉塞、穿支血管顯影差；選擇癥狀相對應區(qū)域給予尿激酶10萬U靜脈注射，然后根據(jù)患者具體情況調(diào)整尿激酶劑量，注射期間需要關注患者癥狀體征，了解血管再通情況，觀察15 min后結束治療；術后靜脈滴注尿激酶(10萬～20萬U)持續(xù)治療7 d。

1.2.2B組在A組治療基礎上加用12 h亞低溫治療：使用亞低溫治療儀(北京康宇佳科技開發(fā)有限公司)，治療12 h。在治療過程中需將患者整個頭部使用降溫帽包裹，水溫6～12℃，患者鼓膜溫度為33～35℃。在治療結束后，需慢慢恢復患者鼓膜溫度(36.5～37.5℃)，恢復時間12～20 h。

1.2.3C組在A組治療基礎上加用24 h亞低溫治療)：與B組亞低溫治療方法、操作一致，治療時間延長至24 h。

1.3觀察指標 觀察3組臨床療效，對比治療后第1、7天3組神經(jīng)功能、氧化應激反應情況并觀察治療安全性。

1.3.1神經(jīng)功能及臨床療效：使用NIHSS量表進行評價，分值越低說明神經(jīng)功能恢復情況越好。臨床療效：根據(jù)NIHSS量表分值變化評估[6]，顯效為分值減少≥85%；有效為分值減少 18%～ 84%；無效為分值減少<18%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2應激反應：2組均在治療前后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，離心分離出血清備用，使用化學比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)含量；使用硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛(MDA)含量。

1.3.3安全性評價：記錄2組治療過程中肺部感染、顱內(nèi)出血、上消化道出血、低血壓、心動過緩等并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1NIHSS評分比較 3組治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，3組治療后第1、7天NIHSS評分均下降，且B、C組低于A組，C組低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組急性腦梗死患者治療前與治療后第1、7天NIHSS評分比較分)

2.2臨床療效比較 B、C組治療總有效率顯著高于A組(P<0.05)，但B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組急性腦梗死患者臨床療效比較[例(%)]

2.3氧化應激反應比較 3組治療前SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，3組治療后第1、7天時SOD水平均上升，B組和C組高于A組，且治療后第7天C組高于B組(P<0.05)，但治療后第1天B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，3組治療后第1、7天時MDA水平均降低，B組和C組低于A組，且治療后第7天C組低于B組(P<0.05)，但治療后第1天B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組腦梗死患者治療前后氧化應激反應比較

2.4治療安全性比較 3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組急性腦梗死患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

血栓形成是導致急性腦梗死的重要原因，其治療關鍵是早期恢復缺血區(qū)域血流灌注；未在有效治療時間內(nèi)接受干預治療，導致閉塞血管未再通使腦部組織救治不及時致患者留下永久性腦功能損傷，出現(xiàn)不同程度后遺癥，影響預后[7]。因此早期診斷并選擇合適的治療方法是關鍵所在。急性腦梗死常規(guī)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝固、降脂等藥物可達到緩解患者臨床癥狀的目的，但對于患者神經(jīng)功能恢復等并不理想[8-9]。彭越等[10]研究提出，常規(guī)藥物治療急性腦梗死的總有效率僅為75.00%，而使用介入動脈溶栓治療總有效率可達92.50%；提示使用腦動脈內(nèi)介入溶栓術治療效果更好。有研究指出，在急性腦梗死發(fā)生之后，對于受損程度較輕的缺血半暗帶區(qū)仍有部分血供存在，在一定的時間窗內(nèi)將血管恢復可使此區(qū)域腦組織功能恢復正常，這也是溶栓治療的基礎[11-12]。在6 h內(nèi)進行溶栓治療，急性腦梗死患者的梗死面積會明顯縮小，致殘率和遠期病死率明顯降低[13-15]。

靜脈溶栓治療和動脈溶栓治療是臨床上常使用的治療手段，重組人組織型纖溶酶原激活物(r-TPA)靜脈溶栓治療雖為急性腦梗死一級推薦治療手段，但其有嚴格的治療時間窗要求。有研究指出，急性腦梗死在治療過程中溶栓劑會經(jīng)過患者全身，如劑量不足則達到靶血管劑量較少從而達不到治療目的；而增加藥物劑量會導致患者在治療過程中出血風險增加，也易對機體其他部位造成損傷[16]。在相關治療指南中就提出對于不適用r-TPA靜脈溶栓治療者或是治療失敗者可使用動脈溶栓治療[17]。臨床上為保護患者神經(jīng)細胞常會使用亞低溫治療，可通過較低溫度縮小再灌注所產(chǎn)生的梗死范圍。王大永等[18]提出，亞低溫治療可降低急性腦梗死患者腦組織代謝，促進蛋白質合成，減輕因缺氧所出現(xiàn)的炎癥反應。但在亞低溫治療時間長短上臨床爭議較大，多建議在溶栓治療后進行12 h亞低溫治療[19]。但目前有研究提出，可通過延長治療時間提高患者溶栓治療效果[20-21]。

本研究結果顯示，與治療前比較，3組治療后第1、7 天NIHSS評分均降低，以C組下降最為明顯，說明經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓加用亞低溫治療能更好地保護患者神經(jīng)功能，改善預后。與治療前相比，3組治療后第1、7天SOD水平上升，MDA水平降低，B、C組變化較A組更顯著，且治療后第7天C組較B組變化更顯著，提示亞低溫治療有良好的抗氧化作用，而24 h作用效果要優(yōu)于12 h治療，與張萍等[22]研究結果一致。3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示動脈溶栓治療后使用亞低溫治療安全性較高，而延長患者亞低溫治療時間臨床風險未增加，安全性佳且療效滿意[23-25]。

綜上所述，動脈內(nèi)介入溶栓術聯(lián)合24 h亞低溫治療對急性腦梗死患者的臨床效果好，可在降低氧化應激水平的基礎上有效保護患者的神經(jīng)功能，對改善預后意義重大。