楊 艷，葉 佳，楊 敏，官世紅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕婦在妊娠前糖脂代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，在妊娠期間才出現或確診為糖尿病的一種孕期女性常見疾病，是妊娠高危因素的一種[1]。GDM容易導致胎兒巨大、早產、流產，后代更易患高血脂、高血壓、糖尿病等疾病[2]。與GDM不同的是妊娠前已確診為糖尿病的疾病，被稱為“糖尿病合并妊娠”；糖尿病孕婦中80%以上為GDM，而糖尿病合并妊娠者不足20%。

據報道，維生素D能夠降低GDM的發(fā)病率，還能調節(jié)自身免疫系統、提高胰島素敏感度、調節(jié)體內血糖水平。腸道微生物的變化能影響孕婦的代謝，根據腸道菌群對宿主健康的影響可分為有益菌、有害菌及中性菌，其中有益菌能夠維持機體腸道微生物平衡[3]，有效調節(jié)機體的糖脂代謝。本文探討了益生菌與維生素D對GDM孕婦的糖脂代謝、胰島素抵抗及臨床結局的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月—2019年6月在我院分娩的90例GDM孕婦為研究對象。按治療方法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組年齡27～31(28.62±1.53)歲，孕周24～28(25.16±2.54)周，體重指數(BMI)為18～25(21.85±2.32)kg/m2，初產婦28例，經產婦17例。對照組年齡28～32(29.02±1.51)歲，孕周24～28(25.82±2.14)周，BMI 20～24(22.37±1.82)kg/m2，初產婦30例，經產婦15例。2組年齡、孕周、BMI、產次比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.1.1納入標準：符合國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準[4]；年齡>24歲，妊娠時間滿足24～28周；患者臨床資料完整，且依從性好；無藥物過敏史；孕婦及家屬同意自愿積極配合并簽署同意書者。

1.1.2排除標準：有流產史；妊娠前被診斷為糖尿病的患者；試驗前長期或間斷服用過維生素D或益生菌；合并有妊娠高血壓、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能異?；蚋腥菊?；合并有心肝腎等重要臟器疾病者；年齡>40歲者；有意識障礙者；中途退出研究者；臨床資料不完整者。

1.2方法 2組均給予常規(guī)治療：指導孕婦進行適當的運動、控制飲食并給予營養(yǎng)指導，注射用門冬胰島素(丹麥諾和諾德公司，進口藥品注冊證號S20100050，國藥準字J20100124)，餐前0.5 h皮下注射，3/d，注射初始劑量為0.3～0.4 U/(kg·d)，根據孕婦血糖情況在此基礎上適當調整。對照組在常規(guī)治療基礎上聯合維生素D滴劑(青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20113033，400 U/粒)1粒，口服，2/d。觀察組在對照組基礎上給予益生素[思連康(杭州龍達新科生物制藥有限公司，國藥準字：S20060010，0.5 g/片)]2片，口服，3/d。2組均持續(xù)治療到分娩。

1.3觀察指標及方法

1.3.1血糖相關指標：分別于治療前后檢測2組空腹血糖(FBG)、OGTT餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、穩(wěn)態(tài)模型胰島β細胞分泌指數(HOMA-β)。檢測方法為檢查前1天21：00后禁止飲食，于次日清晨抽取空腹肘靜脈血6 ml，將新鮮血液離心后采集上清液，用葡萄糖氧化酶法檢測FBG、2 h PG水平，采用全自動化學發(fā)光免疫法檢測血清FINS水平。HOMA-IR= FBG×FINS/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FBG-3.5)。

1.3.2血脂、炎性因子水平：分別于治療前后使用全自動生化分析儀(BS-380)檢測2組的血脂水平[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、炎性因子水平[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]。

1.3.3妊娠結局：觀察并比較2組發(fā)生早產、新生兒窒息、產后出血等不良妊娠結局的差異。

2 結果

2.1血糖相關指標水平比較 2組治療前FBG、2 h PG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β指標水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后FBG、2 h PG、FINS、HOMA-IR水平顯著降低，HOMA-β水平顯著上升，且觀察組變化較對照組更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組GDM孕婦治療前后血糖相關指標比較

2.2血脂水平比較 2組治療前TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TC、TG、LDL-C值均較治療前顯著降低，HDL-C值均較治療前顯著上升，且觀察組變化更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組GDM孕婦治療前后血脂指標比較

2.3血清炎性因子比較 2組治療前IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后血清IL-6、TNF-α水平較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組GDM孕婦治療前后血清炎性因子比較

2.4不良母嬰結局發(fā)生情況比較 2組不良母嬰結局發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組GDM孕婦不良母嬰結局發(fā)生率比較(例)

3 討論

近年來GDM孕婦發(fā)病率呈逐年上升趨勢，女性從妊娠初期開始，對胰島素的敏感度較妊娠前降低一半以上，期間機體促使胰島素代償性分泌更多胰島素使血糖保持正常水平。此外妊娠期胎盤還會分泌黃體酮、雌二醇等激素，在胰島素的代償性分泌、體內激素變化的協同作用下誘發(fā)了生理性胰島素抵抗；且該胰島素抵抗作用會隨著孕周的推進而增強，造成血糖、血脂調節(jié)功能受影響。GDM孕婦的發(fā)病與病理性胰島素抵抗相關，其對胰島素敏感性低于同期正常孕婦，體內胰島素抵抗作用更明顯，引起多飲、多尿，食欲增加，體重快速增長，部分GDM孕婦出現水腫，胎兒生長速度增快，甚至會發(fā)展成為巨大兒，最終影響正常分娩。

維生素D與胰島素抵抗具有密切聯系，其結合受體后能夠促進胰島β細胞分泌，導致胰島素敏感性增強，葡萄糖也被更充分利用。張艷梅等[5]研究發(fā)現，補充維生素D能夠有效降低GDM孕婦空腹血糖及FINS水平，降低胰島素抵抗程度。維生素D與其受體結合后能夠調節(jié)血清鈣磷平衡來增強骨骼，此外維生素D還參與細胞增殖、分化、糖代謝等[6]。文獻報道益生菌能夠通過調節(jié)腸道微生物來降低2型糖尿病患者的血糖[7-10]。Lundgren等[11]發(fā)現益生菌能夠改善腸道微生物環(huán)境，促進有益菌種繁殖，通過調節(jié)營養(yǎng)代謝、免疫功能等機制有利于孕婦健康分娩。既往研究報道，對孕婦分別給予膳食干預、安慰劑、益生菌干預，其中服用益生菌組僅有13%出現GDM，其他2組的GDM發(fā)病率達36%，證實了孕婦服用益生菌能夠預防GDM[12]。

個體胰島素功能正常與否可以通過HOMA-IR、HOMA-β數值來衡量，HOMA-IR數值越高代表患者體內的胰島素抵抗越嚴重，HOMA-β數值與胰島β細胞活性成正相關。本研究結果顯示，觀察組HOMA-IR值顯著低于對照組，HOMA-β值顯著高于對照組，且觀察組變化較對照組更明顯。2組治療后FBG、2 h PG水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組。再次證實了維生素D能夠調節(jié)GDM孕婦血糖向正常水平變化，且在聯合益生菌時療效更顯著。本研究結果顯示，2組治療后TC、TG、LDL-C值均較治療前顯著降低，HDL-C值均較治療前顯著上升，且觀察組變化更顯著。說明維生素D聯合益生菌能降低TC、TG、LDL-C水平，增加血脂HDL-C水平，調節(jié)血脂。

GDM孕婦缺乏維生素D將打破機體促炎因子與抗炎因子之間的平衡[13]，表現為GDM孕婦在孕晚期血漿中抗炎因子水平降低。炎性因子水平的降低與胰島素抵抗具有一定聯系，TNF-α、IL-6可能與GDM的發(fā)病有關[14]。江俊[15]報道，GDM患者體內炎性因子較同期健康孕婦顯著增加，且炎性因子上升可能是GDM發(fā)生胰島素抵抗的關鍵原因。本研究結果顯示，與治療前相比，胰島素抵抗作用降低，TNF-α、IL-6顯著下降，且觀察組低于對照組，再次證實維生素D能夠降低胰島素抵抗，且在益生菌協同作用下可增強維生素D作用，其機制可能與降低炎性因子水平有關。2組分娩后母嬰不良結局比較差異無統計學意義。

綜上所述，與單獨維生素D治療比較，維生素D聯合益生菌更能有效調節(jié)GDM孕婦的糖脂代謝，降低胰島素抵抗作用，其機制可能與降低炎性因子表達相關。本研究的不足在于缺乏GDM空白對照組，在以后的臨床研究中需要更加嚴謹。