郭 曉，李文靜，郭宏謀，趙田華，王志偉，孫 宇

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種獲得性自身免疫性疾病。ITP的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到輕微淤血、黏膜出血、臟器出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血,常導(dǎo)致患者死亡[1]；ITP易復(fù)發(fā)，纏綿難治，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究采用短療程甲潑尼龍聯(lián)合重組人血小板生成素(rhTPO)治療慢性ITP，并對其療效及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在為臨床治療慢性ITP提供更寬廣的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年2月我院收治的慢性ITP患者63例為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“2016年版成人ITP診治中國專家共識”[2]，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜和(或)內(nèi)臟、顱內(nèi)出血；血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；骨髓象及血小板抗體檢測符合ITP；肝、腎功能無明顯異常；既往僅有糖皮質(zhì)激素治療史?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺＂谂懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管疾病、血栓性疾病、糖尿病者；對本研究藥物過敏者；妊娠期和哺乳期女；臨床資料不完整者。按治療方法分為觀察組33例和對照組30例。2組性別、年齡、體重、出血方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性ITP患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組給予短療程甲潑尼龍聯(lián)合rhTPO治療：rhTPO注射液(沈陽三生制藥責(zé)任有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050048)15 000 U 皮下注射，1/d,連用14 d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(法瑪西亞普強(qiáng)公司比利時分廠，國藥準(zhǔn)字：H20080284)800 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1/d，連用4 d。當(dāng)患者血小板數(shù)值提升至100×109/L以上時停用rhTPO注射液。

1.2.2對照組給予足療程甲潑尼龍：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.8 mg/(kg·d)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后盡快逐漸減至最小維持量(<12 mg/d)。

1.2.3對癥支持治療：2組均于血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L和(或)出血傾向加重時，給予止血及輸注機(jī)采血小板支持治療。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1臨床療效判斷：參照“2016年版成人ITP診治中國專家共識”[2]分為：①完全反應(yīng):治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，臨床無出血癥狀體征；②有效:治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍，臨床無出血；③無效:治療后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血；④復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至<30×109/L或血小板計(jì)數(shù)降至不到基礎(chǔ)值的2倍或出現(xiàn)出血癥狀(定義復(fù)發(fā)時至少檢測2次血小板計(jì)數(shù)，期間至少間隔1 d)。

1.3.2血常規(guī)及血生化指標(biāo)檢測：分別于治療前后抽取2組空腹靜脈血7 ml，取2 ml采用日本Sysmex XT-2001i型全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)；其余5 ml混勻后離心取上清，應(yīng)用TBA2000FR型全自動血生化分析儀(日本東芝株式會生產(chǎn))測定肝腎功能、血糖等指標(biāo)。

1.3.3T淋巴細(xì)胞亞群及炎性因子：抽取2組空腹靜脈血4 ml，用流式細(xì)胞儀(Beckman公司生產(chǎn))檢測調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)即CD4+CD25+CD127-，輔助性T細(xì)胞(Th)即CD3+CD4+，細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)即CD3+CD8+。用ELISA方法(美國BD公司生產(chǎn))檢測白介素-10(IL-10)、CTLA-4、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板生成素(TPO)。各試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，按試劑盒說明書操作。

1.3.4不良反應(yīng)：按照美國國立癌癥研究所通用不良反應(yīng)事件的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對2組治療過程中產(chǎn)生的藥物相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療完全反應(yīng)率、總有效率均顯著高于對照組，停藥1個月后觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性ITP患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血小板數(shù)量變化、達(dá)到有效治療時間比較 觀察組血小板升高及停藥1個月后血小板數(shù)值顯著高于對照組，達(dá)到有效所需天數(shù)顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組ITP患者治療后血小板數(shù)量、達(dá)到有效治療時間比較

2.3T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組治療前Treg、Th、Tc比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后Treg、Th高于治療前，Tc低于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組ITP患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4血清炎性因子及TPO表達(dá)水平比較 2組治療前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達(dá)均顯著升高，且觀察組TPO水平高于對照組(P<0.05)，但2組IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組ITP患者治療前后炎性因子及TPO水平比較

2.5不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛1級5例、2級1例；乏力、頭暈、血壓升高、肝功能異常各1例，血糖升高3例，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常。對照組出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)1級酸痛、血壓升高各2例，血糖升高5例，肝功能異常1例。均給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ITP是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制主要是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)抗血小板自身抗體加速引起血小板破壞，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，ITP發(fā)病機(jī)制除自身抗體介導(dǎo)的血小板過度破壞外，細(xì)胞毒性T細(xì)胞也可直接破壞血小板并可同時損傷患者巨核細(xì)胞，導(dǎo)致巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足[4-5]。糖皮質(zhì)激素是ITP傳統(tǒng)的首選治療方法，主要是抑制血小板破壞和抗體生成。多數(shù)ITP患者對糖皮質(zhì)激素呈現(xiàn)依賴性，停藥后容易復(fù)發(fā)，血小板迅速下降，僅部分患者維持一定時間的療效；同時長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易引起患者血糖、血壓升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[6-7]。rhTPO與內(nèi)源性TPO分子結(jié)構(gòu)高度相似，能從多能干細(xì)胞到未成熟巨核細(xì)胞，全程誘導(dǎo)其分化成熟，促進(jìn)血小板生成，從而提高血小板的數(shù)目[8-9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后完全反應(yīng)率及總有效率顯著高于對照組，且觀察組達(dá)到有效所需天數(shù)較對照組明顯縮短。提示rhTPO聯(lián)合短療程甲潑尼龍治療慢性ITP起效快，有效率高，對幫助慢性ITP患者順利渡過嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)期、減低其病死率起到了積極作用。

ITP發(fā)病與患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少(可能與耐受喪失有關(guān))、細(xì)胞因子分布異常和Th1/Th2平衡改變有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后Treg、Th顯著增高，Tc顯著下降。說明甲潑尼龍治療能糾正T淋巴細(xì)胞比例失衡導(dǎo)致的免疫功能紊亂，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6-8]。國外研究表明，TPO類似物Riomiplostin[10]及Eltrombopag[11]在ITP患者中顯示較好的療效，隨訪9～42個月，半數(shù)以上患者血小板計(jì)數(shù)上升1倍或恢復(fù)至正常。IL-10、CTLA-4、TGF-β1是機(jī)體內(nèi)常見的免疫負(fù)性調(diào)節(jié)因子，上述細(xì)胞因子表達(dá)水平明顯降低提示自身反應(yīng)性細(xì)胞活化過度，而表達(dá)水平明顯升高則提示可能存在免疫耐受現(xiàn)象[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達(dá)均明顯升高，且觀察組TPO水平顯著高于對照組，但2組IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明短療程甲潑尼龍聯(lián)合rhTPO方案治療慢性ITP，可糾正該類患者的免疫功能紊亂，提高其血清TPO水平，使血小板數(shù)值得到顯著升高。

本研究以短療程甲潑尼龍沖擊聯(lián)合rhTPO治療慢性ITP，避免了長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，停藥1個月后觀察組血小板數(shù)值顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組；與Mashhadi等[13]結(jié)果一致，也說明應(yīng)用短程甲潑尼龍聯(lián)合rhTPO治療ITP效果更持久，更具優(yōu)勢，可提高患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，rhTPO藥物不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、乏力、頭暈頭痛、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等，大多程度較輕，患者耐受性良好有極少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[14-16]。1%～3%的ITP患者在接受rhTPO治療過程中可出現(xiàn)短暫低滴度的抗TPO抗體，但并未影響rhTPO升高血小板的作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，2組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，可能與樣本數(shù)量小有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用短療程甲潑尼龍聯(lián)合rhTPO治療慢性ITP起效快，有效率高，患者耐受性良好，復(fù)發(fā)率較低，是治療該病安全有效的方法。