吳華彬，張士民，夏向鋒，徐文慶

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海 201505

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，且其療效已逐漸被認(rèn)可，但術(shù)中操作會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重刺激，故術(shù)中需行麻醉處理[1]。而全麻是臨床上最常用的麻醉方式，其麻醉效果已被認(rèn)可，但術(shù)中需使用大量全麻藥物鎮(zhèn)痛，不利于患者術(shù)后蘇醒康復(fù)，故如何改善患者麻醉效果及蘇醒質(zhì)量具有重要的臨床意義[2]。而超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是臨床常用的輔助麻醉方式，已被應(yīng)用于腹部手術(shù)中，但關(guān)于其聯(lián)合全麻在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少[3]。本研究對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者在全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，探討其對(duì)患者麻醉效果及蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者300 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、無飽胃患者、體溫正常者；年齡＞18 歲、無精神病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重病者；有酒精成癮或?yàn)E用阿片類藥物史、慢性疼痛史；有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；有本次麻醉藥物過敏史和有神經(jīng)阻滯禁忌者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為全麻聯(lián)合阻滯組和全麻組，每組150 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉準(zhǔn)備：全麻聯(lián)合阻滯組和全麻組均給予消毒鋪巾、開放靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征、4～6 L/min面罩吸純氧5 min等準(zhǔn)備。麻醉治療：全麻組給予全麻，即全麻誘導(dǎo)為0.4 μg/kg舒芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào)H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 mL：100 μg)、0.06 mg/kg 咪達(dá)唑侖(批準(zhǔn)文號(hào)H20153019，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，3 mL：15 mg)、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào)H20051842，廣東嘉博制藥有限公司，20 mL：200 mg)、0.6 mg/kg 順式阿曲庫銨(批準(zhǔn)文號(hào)H20090202，浙江仙琚制藥股份有限公司，5 mg)；全麻聯(lián)合阻滯組在全麻組基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，即麻醉準(zhǔn)備后，先采用LOGIQ Book XP PRO彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率6～13 MHz)于雙側(cè)腹壁獲取髂前上棘和第12肋間腋前線水平處掃查并尋找腹橫肌平面(在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌兩低回聲圖像的間隙)，以平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)入、回吸無血、無阻力后，注入0.25%羅哌卡因(批準(zhǔn)文號(hào)20052716，齊魯制藥有限公司，10 mL：75 mg) 20 mL[3]，超聲觀察擴(kuò)散良好、無不良反應(yīng)、出現(xiàn)平面后，行與全麻組相同全麻治療。麻醉處理：麻醉平穩(wěn)后氣管插管、接麻醉機(jī)機(jī)械通氣(呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8 mL/kg)，術(shù)中以0.1～0.2 μg/(kg·min)舒芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚酌情維持麻醉腦電雙頻指數(shù)指數(shù)在40～60，術(shù)畢停用所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)：于麻醉前(T0)、腹部穿刺時(shí)(T1)、闌尾切除時(shí)(T2)、縫合時(shí)(T3)、完全蘇醒時(shí)(T4)、術(shù)后2 h (T5)記錄MAP、HR；(2)全麻用藥量：記錄舒芬太尼、丙泊酚等用藥量；(3)蘇醒質(zhì)量：記錄自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管導(dǎo)管、完全蘇醒時(shí)間；(4)不良反應(yīng)：記錄術(shù)后1 d內(nèi)惡心嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較 全麻聯(lián)合阻滯組患者T1、T2、T3、T4、T5 的MAP、HR 明顯低于全麻組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2和表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較(mmHg，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

組別全麻組全麻聯(lián)合阻滯組t值P值例數(shù)150 150 T0 98.35±4.85 99.02±4.98 1.180 0.239 T1 92.86±5.25a 87.14±5.05a 9.617＜0.01 T2 94.86±4.86a 90.06±4.52a 8.858＜0.01 T3 94.37±5.24a 89.21±5.32a 5.981＜0.01 T4 93.84±5.51a 88.95±5.16a 7.934＜0.01 T5 94.63±5.68a 89.46±5.33a 8.129＜0.01

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較（次/min，±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較（次/min，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

組別全麻組全麻聯(lián)合阻滯組t值P值例數(shù)150 150 T0 79.51±4.42 79.96±4.44 0.880 0.380 T1 72.38±5.12a 67.13±5.06a 8.932＜0.01 T2 75.23±4.89a 70.74±4.64a 8.158＜0.01 T3 74.31±5.59a 69.07±5.27a 8.354＜0.01 T4 73.18±5.33a 68.15±5.21a 8.265＜0.01 T5 74.63±5.42a 69.24±5.36a 8.660＜0.01

2.2 兩組患者的全麻用藥量比較 全麻聯(lián)合阻滯組患者的全麻用藥量明顯低于全麻組，差異圴有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者的全麻用藥量比較(±s)

表4 兩組患者的全麻用藥量比較(±s)

組別全麻組全麻聯(lián)合阻滯組t值P值例數(shù)150 150丙泊酚量(mg)392.61±45.31 326.69±40.25 13.321＜0.01舒芬太尼量(μg)282.17±34.92 228.18±28.37 16.356＜0.01

2.3 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較 全麻聯(lián)合阻滯組患者的自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管、完全蘇醒的時(shí)間明顯低于全麻組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較(±s，min)

表5 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較(±s，min)

組別全麻組全麻聯(lián)合阻滯組χ2/t值P值例數(shù)150 150自主呼吸11.27±1.56 9.82±1.42 8.418＜0.01呼之睜眼13.53±1.85 11.12±1.62 12.003＜0.01拔氣管導(dǎo)管17.91±2.56 15.53±2.04 8.905＜0.01完全蘇醒24.36±3.22 18.43±2.71 17.257＜0.01

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 全麻聯(lián)合阻滯組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.33%，明顯低于全麻組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.211，P=0.040＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

急性闌尾炎是居各種急腹癥首位炎癥性疾病，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)可在盡可能減少腹內(nèi)組織損傷下，通過穿刺直達(dá)病灶并借助腹腔鏡切除病變闌尾段，為了手術(shù)能夠順利完成，術(shù)中一般采取全麻治療，且具有良好的麻醉效果[4-5]。

近年來，相關(guān)研究顯示，全麻的麻醉作用單一，且腹腔鏡闌尾切除術(shù)中腹部穿刺、闌尾切除、縫合等仍易引起患者一系列生理應(yīng)激反應(yīng)而影響麻醉效果，術(shù)中常需應(yīng)用大量鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，不僅易影響患者術(shù)后蘇醒康復(fù)，還易引起多種不良反應(yīng)[6-7]。而有研究顯示，腹橫肌平面是其存在支配腹部腹壁的神經(jīng)(含T7～11及Ll脊神經(jīng)根的終末支)，其位于腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，通過對(duì)其進(jìn)行阻滯可對(duì)腹部產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，有利于提供麻醉效果[8-9]。而有研究表明，超聲引導(dǎo)是神經(jīng)阻滯的新型麻醉方法，可借助超聲圖像引導(dǎo)精確穿刺神經(jīng)及局麻藥物注入，有利于高效完成神經(jīng)阻滯[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，全麻聯(lián)合阻滯組T1、T2、T3、T4、T5的MAP、HR明顯低于全麻組，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能改善腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者麻醉效果，此與曹慧靈等[12]、?USTOVIC等[13]研究顯示神經(jīng)阻滯可提高腹腔鏡下闌尾切除術(shù)麻醉效果的結(jié)論相似。這可能由于本研究在全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，能夠通過超聲引導(dǎo)能夠精確定位腹橫肌平面并將局麻藥注入(羅哌卡因是臨床常用的局麻藥物，具有抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道、阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)作用[14-15])，從而對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者腹部產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，有助于減輕術(shù)中腹部穿刺、縫合等操作對(duì)患者一系列生理應(yīng)激反應(yīng)的刺激作用，在全麻前產(chǎn)生了良好的麻醉效果；在配合全麻治療，能夠進(jìn)一步提高患者的麻醉效果，有助于更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高了麻醉效果。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合阻滯組的全麻用藥量及自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管、完全蘇醒的時(shí)間明顯低于全麻組，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能減少腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的全麻用藥量，提高了蘇醒質(zhì)量。這可能是由于超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能在全麻前對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者腹部產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，有利于減少患者對(duì)全麻藥物的需求，從而減少了術(shù)中全麻用藥量而降低了其對(duì)患者腦部的抑制作用，有利于患者術(shù)后蘇醒，縮短了自主呼吸、呼之睜眼、拔氣管導(dǎo)管和完全蘇醒的時(shí)間。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，這可能是由于超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能夠有效減少腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者對(duì)全麻藥需求量，有利于減輕全麻藥相關(guān)的惡心嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制等發(fā)生，提高了麻醉安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可有效改善腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者麻醉效果及蘇醒質(zhì)量，且麻醉安全性好，值得臨床推廣。