葉鳳，郭峰，許閩廣，王華南，王敏，鄭顏萍，李國銓

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，海南 ?？?570100

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)是一種以免疫激活、纖維化發(fā)展和小血管損傷為臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病[1]，屬于病因尚不明確的一種結(jié)締組織病。臨床中發(fā)現(xiàn)，患者系統(tǒng)損傷的危害性比皮膚損傷更為嚴(yán)重，但早期易漏診。消化道是系統(tǒng)損害的主要部位之一，相當(dāng)一部分患者早期即可出現(xiàn)消化道癥狀[2]，但不被臨床醫(yī)師重視。如何避免早期診斷遺漏系統(tǒng)受累，并早期干預(yù)是臨床工作者需要高度重視的問題。本文旨在對食管高分辨測壓與鋇餐造影對診斷SSc 食管受累的一致性進(jìn)行評價，并探討食管運動障礙與臨床指標(biāo)的相關(guān)性，希望為早期發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)病變和指導(dǎo)治療提供客觀依據(jù)，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治并采用2013ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷的28 例SSc 患者為病例組，診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。其中男性6 例，女性22 例；年齡29～59歲，平均(44.2±8.2)歲。選擇同期在我院消化科收治的15 例有食管相關(guān)癥狀的非SSc 患者為對照組，其中男性5 例，女性10 例；年齡33～59 歲，平均(44.7±6.4)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等影響食管動力的全身性疾病患者；7 d內(nèi)服用鈣離子拮抗劑、消化道動力藥、抗膽堿能藥等影響食管動力藥物的患者；鼻腔堵塞、嚴(yán)重鼻中隔偏曲及鼻黏膜重度炎癥者；不能配合或不同意檢查者。所有患者在短時間(小于1個月)內(nèi)先后進(jìn)行了食管鋇餐及食管高分辨測壓檢查。

1.2 食管高分辨測壓與鋇餐造影 釆用食管高分辨率測壓系統(tǒng)，經(jīng)鼻插管后測定研究對象的食管動力學(xué)資料，包括食管下擴(kuò)約肌長度，食管下擴(kuò)約肌靜息壓，食管上擴(kuò)約肌靜息壓，食管收縮前沿速度，食管遠(yuǎn)端收縮積分，食團(tuán)內(nèi)部壓力。食管鋇餐采用胃腸造影機(jī)行氣鋇雙重造影檢查，并觀察有無食管蠕動減慢、吞咽困難、食管擴(kuò)張、食物反流、黏膜不規(guī)則、食管狹窄、胃食管反流等情況。食管運動障礙依據(jù)食管測壓結(jié)果評判，出現(xiàn)無效食管動力并食管下擴(kuò)約肌長度低于正常值為陽性。食管鋇餐出現(xiàn)蠕動減慢或消失，食管下段黏膜不清，胃食管反流，食管狹窄者為陽性。

表1 2013年ACR／EULAR SSc分類標(biāo)準(zhǔn)和評分說明

1.3 資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、病程、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶抗體(抗Scl-70)、抗核抗體(ANA)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶(ASL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)以及血沉(ESR)檢測結(jié)果等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過MedCalc15 統(tǒng)計軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC)，并通過SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行線性加權(quán)weighted kappa系數(shù)檢驗對診斷試驗進(jìn)行一致性評價。其余數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布、方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。兩組數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Spearman雙變量線性相關(guān)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷一致性評價 圖1顯示，食管高分辨測壓診斷SSc 的ROC 曲線下面積(AUC)為0.870 (0.733～0.953)，敏感性為75.00%，特異性為93.33%。食管鋇餐診 斷SSc 的AUC 為0.686 (0.526～0.818)，敏 感 性 為71.00%，特異性為53.33%，兩者的AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。食管高分辨測壓與金標(biāo)準(zhǔn)線性加權(quán)的weighted kappa 系數(shù)為0.20，兩者診斷結(jié)果較一致(P＜0.05)。食管鋇餐與金標(biāo)準(zhǔn)線性加權(quán)的weighted kappa系數(shù)為0.18，但兩者診斷結(jié)果不一致(P＞0.05)。綜合來看，食管高分辨測壓診斷SSc的效力明顯優(yōu)于食管鋇餐。

圖1 食管高分辨測壓與鋇餐造影診斷SSc食管受累優(yōu)勢對比

2.2 兩組患者的食管高分辨測壓主要測量值比較 病例組患者食管下擴(kuò)約肌長度明顯短于對照組，食管收縮前沿速度及食管遠(yuǎn)端收縮積分測量值明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。但兩組測量值均在正常參考值范圍內(nèi)，不具有醫(yī)學(xué)意義。綜合結(jié)果來看，食管下擴(kuò)約肌長度對診斷及評價SSc食管受累有較高的臨床價值。

表2 兩組患者的食管高分辨測壓主要測量值比較(±s)

表2 兩組患者的食管高分辨測壓主要測量值比較(±s)

注：各測值正常參考范圍如下：食管下擴(kuò)約肌長度(2.7～4.84 cm)，食管下擴(kuò)約肌靜息壓(13～43 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，食管上擴(kuò)約肌靜息壓(30～104 mmHg)，食管收縮前沿速度(小于9 cm/s)，食管遠(yuǎn)端收縮積分(450～8 000)，食團(tuán)內(nèi)部壓力(小于30 mmHg·s·cm)。

組別病例組對照組t值P值例數(shù)28 15年齡(歲)44.2±8.2 44.7±6.4 1.358 0.175食管下擴(kuò)約肌長度(cm)2.50±0.72 3.51±0.29 6.056＜0.05食管下擴(kuò)約肌靜息壓(mmHg)19.04±2.78 18.68±2.03 0.441 0.631食管上擴(kuò)約肌靜息壓(mmHg)56.67±7.99 58.39±7.76 0.688 0.497食管收縮前沿速度(cm/s)1.96±0.44 3.81±0.36 14.135＜0.05食管遠(yuǎn)端收縮積分(mmHg·s·cm)1 067.21±43.83 1 680.93±45.66 43.136＜0.05

2.3 SSc 患者食管運動障礙與臨床參數(shù)的相關(guān)性 Spearman 雙變量線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，在確診的SSc 患者中，食管運動障礙與抗Scl-70 陽性及年齡有線性相關(guān)(r=0.577、0.465，P＜0.05)，與發(fā)病年限、性別、ANA等臨床參數(shù)無相關(guān)性(P＞0.05)，見表3。

表3 SSc患者食管運動障礙與臨床參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

SSc 屬病因不明的一種自身免疫性疾病，其特點是自身免疫反應(yīng)、炎癥、小血管功能和結(jié)構(gòu)異常、皮膚和內(nèi)臟的間質(zhì)和血管纖維化，可導(dǎo)致身體各系統(tǒng)的損害，是死亡率最高的結(jié)締組織病之一[4]。消化道是主要的受累系統(tǒng)，部分患者以消化道癥狀為首發(fā)癥狀就診。消化道受累對患者的生活質(zhì)量造成影響，同時也是患者致死的危險因素之一。食管是消化道受累的重要部位，影響70%～90% 的患者。SSc影響食管可表現(xiàn)為食物通過時緩慢，或有哽噎感，以及反酸，胸骨后燒灼樣疼痛，甚者吞咽困難等癥狀[5]，但均不具有特異性。因處于免疫科和消化內(nèi)科的交界范圍，常出現(xiàn)誤診、誤治的情況。此種情況除消化道癥狀特異性差外，與目前常用的1980 年ACR 分類標(biāo)準(zhǔn)及2013 年ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)中均無消化道評估，導(dǎo)致臨床重視程度不足有關(guān)。因此早期對SSc 患者的消化道受累情況進(jìn)行早期診斷和評估非常重要。

氣鋇雙重造影檢查是診斷食管及胃部病變的主要方法，采用口服硫酸鋇后通過X線透視或攝片觀察食管及胃的形態(tài)、輪廓、運動變化以及黏膜的情況。其檢查過程痛苦小、操作方便，患者易于接受，但結(jié)果受主觀因素影響大。食管測壓是將測壓導(dǎo)管置于食管中,并通過壓力感受器反映相應(yīng)部位壓力，已經(jīng)成為研究食管生理及診斷食管動力障礙性疾病的重要方法,是目前反映食管動力最直觀的方法。傳統(tǒng)的食管測壓采集信息少，數(shù)據(jù)穩(wěn)定性差，未能在臨床中廣泛應(yīng)用。改良的食管高分辨率測壓系統(tǒng)是一種固態(tài)測壓方法，可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)，能實現(xiàn)對整段食管的收縮功能實時同步監(jiān)測，在臨床上使用越來越廣泛[6-9]。有研究顯示，無論SSc患者消化道癥狀是否明顯，食管高分辨率測壓系統(tǒng)診斷食管受累均有較高的陽性率[10-11]。

本研究首先通過ROC曲線進(jìn)行診斷一致性評價，無論從曲線下面積(AUC)，以及敏感性和特異性上來看，食管高分辨測壓方法診斷SSc要優(yōu)于食管鋇餐法。其次又通過線性加權(quán)weighted kappa系數(shù)進(jìn)行診斷一致性評價。結(jié)果顯示，食管高分辨測壓與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果較一致，但weighted kappa系數(shù)只有0.20 (＜0.50)，顯示診斷一致性一般。而食管鋇餐法與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果不一致。對比來看，兩種統(tǒng)計方法結(jié)果均顯示測壓法要優(yōu)于鋇餐法，但精度上卻有較大差異，其可能的原因為統(tǒng)計的方法學(xué)不同，以及SSc 臨床癥狀變異較大有關(guān)。綜合看來，在對SSc患者食管受累評估中，高分辨率測壓要優(yōu)于鋇餐檢查法，但由于檢查的簡便性與舒適性問題，以及風(fēng)濕科醫(yī)生對食管高分辨測壓的不了解，最終限制了測壓法在臨床上的使用。本研究同樣顯示，食管下擴(kuò)約肌長度可用于SSc 食管受累的診斷與評價，可認(rèn)為SSc 患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀與食管下擴(kuò)約肌長度過短有關(guān)。但由于目前研究的局限性，對SSc患者有效治療后，其擴(kuò)約肌長度是否有變化尚不明確，需進(jìn)一步觀察研究。本研究進(jìn)一步研究顯示，食管運動障礙與Scl-70呈線性相關(guān)，但相關(guān)性不強(qiáng)，尚不能推薦作為食管運動障礙的預(yù)測指標(biāo)。食管運動障礙與年齡有弱線性相關(guān)，但與發(fā)病年限無線性相關(guān)，似乎與疾病發(fā)展不相符，可能與納入的病例數(shù)量較少產(chǎn)生偏倚有關(guān)，需要進(jìn)一步驗證。

本研究尚有一定的不足，主要是納入研究的病例數(shù)量較少，雖然可滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的需要，但仍然會有部分結(jié)果偏倚，希望在以后的工作中完善。

綜上，食管高分辨率測壓與食管鋇餐均可用于SSc 患者消化道受累的診斷與評估，臨床可依據(jù)所依托醫(yī)院的技術(shù)特點開展相應(yīng)檢查。