陳麗華，朱婕曼，劉玉鳳，劉 浩，馬春星，張 凡，劉云春

子宮內(nèi)膜癌屬女性常見上皮性惡性腫瘤，近年來在我國其患病率呈逐年增長態(tài)勢，并呈年輕化趨勢，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女好發(fā)，病死率較高[1]。目前該病具體病因尚未完全明確，可能與遺傳因素、內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病(包括肥胖、高血壓病、糖尿病及甲狀腺功能減退等)、子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生等因素相關(guān)[2]。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生及發(fā)展是多種原因共同作用的結(jié)果[3]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system， RAS)作為人體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，屬腫瘤微環(huán)境的關(guān)鍵組成成分；RAS系統(tǒng)包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme， ACE)-血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ， AngⅡ)-血管緊張素Ⅱ1型受體(angiotensinⅡtype 1 receptor， AT1R)軸和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-Converting enzyme 2， ACE2)-血管緊張素-(1-7)[angiotensin-(1-7)， Ang-(1-7)]-Mas受體軸2條代謝途徑，后者已被證實為治療癌癥的有利靶點[4]。ACE2作為該通路中的一種重要血管緊張素轉(zhuǎn)換酶同系物，屬血管舒張物質(zhì)及心血管系統(tǒng)保護因子，可水解AngⅡ生成Ang-(1-7)，而AngⅡ為RAS重要效應(yīng)因子，可經(jīng)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)在癌癥的病理生理過程中起到關(guān)鍵作用[5]。Mas作為該通路中一種關(guān)鍵致癌基因，其編碼的蛋白質(zhì)Mas受體屬G蛋白耦聯(lián)受體，在癌癥的發(fā)生過程中發(fā)揮著重要作用[6]。本研究回顧性分析子宮內(nèi)膜癌組織中Ang-(1-7)、ACE2和Mas的表達情況，探討Ang-(1-7)、ACE2和Mas與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系，旨在為該病早期診斷、治療及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月—2020年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的行子宮內(nèi)膜癌切除手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌120例的臨床資料。120例年齡18～80(54.62±8.57)歲；絕經(jīng)狀態(tài)：未絕經(jīng)53例，絕經(jīng)67例；臨床分期：Ⅰ或Ⅱ期92例，Ⅲ或Ⅳ期28例；病理類型：腺癌80例，腺癌伴鱗狀上皮化生40例；病理分期：G1期74例，G2或G3期46例；浸潤深度：≥淺肌層36例，<淺肌層84例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移88例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意執(zhí)行(批號：2018-3號)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均符合“子宮內(nèi)膜癌篩查和早期診斷專家共識”[7]中子宮內(nèi)膜癌診斷標準，并皆經(jīng)術(shù)后病理檢查證實診斷；②術(shù)前均未行任何相關(guān)治療，包括內(nèi)分泌治療和放化療等；③年齡≥18歲；④臨床資料完整；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①伴心、腎及肝等重要臟器功能不全及精神疾病者；②合并其他惡性腫瘤者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.3研究方法

1.3.1臨床及病理資料收集：收集并記錄患者臨床及病理資料，包括年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、病理類型、病理分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2Ang-(1-7)、ACE2和Mas檢測方法

1.3.2.1主要儀器及試劑：主要儀器包括HM550恒溫箱式冷凍切片機(德國MICROM公司生產(chǎn))、TGL-16型臺式高速離心機(江蘇金壇市億通電子有限公司生產(chǎn))、PHY-Ⅲ型病理組織漂烘處理儀(儀征市康福醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))、CX21型光學(xué)顯微鏡(日本Olympus公司生產(chǎn))和PLS-MZ001智能病理圖文系統(tǒng)(北京普利生儀器有限公司生產(chǎn))。主要試劑包括兔抗人ACE2多克隆抗體(英國abcam公司生產(chǎn))、兔抗人Mas多克隆抗體(武漢伊艾博生物科技有限公司生產(chǎn))、SP試劑盒(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn))、二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine， DAB)顯色試劑盒(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))和檸檬酸鹽抗原修復(fù)液(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn))。

1.3.2.2免疫組織化學(xué)SP法檢測Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達情況：采集患者子宮內(nèi)膜癌組織及距離腫瘤組織邊緣≥5 cm的癌旁正常組織，使用免疫組織化學(xué)SP法檢測子宮內(nèi)膜癌組織和癌旁正常組織中Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達情況。所有組織標本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋后組織蠟塊切成4 μm厚度，進行連續(xù)切片，根據(jù)各試劑盒說明書進行免疫組織化學(xué)染色和蘇木精-伊紅染色。石蠟組織切片烘干脫蠟，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性后抗原修復(fù)，滴加一抗、二抗后DAB顯色，經(jīng)蘇木素復(fù)染、鹽酸酒精分化、酒精梯度脫水、二甲苯透明后中性樹膠封固，行顯微鏡觀察。陽性對照選取已知Ang-(1-7)、ACE2和Mas陽性切片，陰性對照取磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗。

1.3.2.3結(jié)果判斷[8]：Ang-(1-7)、ACE2和Mas主要定位于細胞胞膜和胞漿，以出現(xiàn)棕黃色顆粒細胞記為陽性表達。每張切片均于放大400倍的光學(xué)顯微鏡下選擇5個高倍視野，計算陽性表達的細胞個數(shù)，獲得每個視野的陽性率。

1.4觀察指標 比較不同子宮內(nèi)膜組織中Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達情況，并分析子宮內(nèi)膜癌組織Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1不同子宮內(nèi)膜組織中Ang-(1-7)、Mas和ACE2表達情況比較 子宮內(nèi)膜癌組織中Ang-(1-7)和ACE2陽性表達率顯著低于癌旁正常組織，Mas陽性表達率顯著高于癌旁正常組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同子宮內(nèi)膜組織中Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達情況比較[例(%)]

2.2Ang-(1-7)表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征關(guān)系 臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期、病理分期為G1期、浸潤深度<淺肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織Ang-(1-7)陽性表達率顯著高于臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期、病理分期為G2或G3期、浸潤深度≥淺肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；子宮內(nèi)膜癌組織Ang-(1-7)表達與子宮內(nèi)膜癌患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理類型無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌組織Ang-(1-7)表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系[例(%)]

2.3ACE2表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征關(guān)系 臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期、病理分期為G1期、浸潤深度<淺肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織ACE2陽性表達率顯著高于臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期、病理分期為G2或G3期、浸潤深度≥淺肌層和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子宮內(nèi)膜癌組織ACE2表達與子宮內(nèi)膜癌患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理類型無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 子宮內(nèi)膜癌組織ACE2表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系[例(%)]

2.4Mas表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征關(guān)系 臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期、病理分期為G1期、浸潤深度<淺肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織Mas陽性表達率顯著低于臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期、病理分期為G2或G3期、浸潤深度≥淺肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；子宮內(nèi)膜癌組織Mas表達與子宮內(nèi)膜癌患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理類型無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌屬婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均較高，預(yù)后較差，可能與腫瘤臨床分期、病理分期、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素密切相關(guān)[9]。臨床文獻報道顯示，腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移依賴血管生成，而血管生成在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、進展及預(yù)后中起著重要作用[10-11]。RAS在腫瘤新生血管生成中具有重要作用，其作為調(diào)節(jié)體液平衡及血壓的重要系統(tǒng)，主要包括2條代謝途徑，即ACE-AngⅡ-AT1R軸和ACE2-Ang-(1-7)-Mas受體軸，有報道證實ACE2-Ang-(1-7)-Mas受體軸可有效抑制乳腺癌細胞遷移及侵襲，其中Ang-(1-7)、ACE2和Mas可能與乳腺癌的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[12-13]。但目前關(guān)于Ang-(1-7)、ACE2和Mas是否參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病尚未明確，尤其關(guān)于三者與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系，臨床相關(guān)報道較少。為此，我們展開相關(guān)研究，旨在為子宮內(nèi)膜癌臨床診斷、治療及預(yù)后評估提供參考。

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌組織中Ang-(1-7)和ACE2陽性表達率顯著低于癌旁正常組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示Ang-(1-7)、ACE2可能在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。ACE2屬于一種類似ACE的酶，但ACE作為一種肽酞二肽酶，存在兩個酶催化區(qū)，而ACE2屬羧肽酶，僅存在一個酶催化區(qū)。ACE2可水解AngⅠ及AngⅡ，分別生成Ang-(1-9)及Ang-(1-7)，而Ang-(1-9)在ACE水解作用下可進一步生成少量Ang-(1-7)。目前臨床已證實Ang-(1-7)可通過其特異性Mas受體及與激肽系統(tǒng)的交互作用發(fā)揮拮抗AngⅡ作用，產(chǎn)生促進凋亡等效應(yīng)[14]。筆者推測，在ACE-AngⅡ-AT1R軸與子宮內(nèi)膜病變相互促進的同時，ACE2-Ang-(1-7)-Mas受體軸也被激發(fā)，可能發(fā)揮著反向調(diào)節(jié)作用，達到遏制病變、保護子宮內(nèi)膜的效應(yīng)，其機制可能與ACE2抑制AngⅡ縮血管作用，增加局部供氧有關(guān)，但具體機制尚需今后深入研究。本研究結(jié)果還顯示，臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期、病理分期為G1期、浸潤深度<淺肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織Ang-(1-7)和ACE2陽性表達率顯著高于臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期、病理分期為G2或G3期、浸潤深度≥淺肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者。表明子宮內(nèi)膜癌患者ACE2表達與臨床分期、病理分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。有文獻報道，過表達ACE2可抑制血管內(nèi)皮生長因子-A產(chǎn)生，降低微血管密度，抑制肺癌細胞增殖，阻滯細胞周期，誘導(dǎo)細胞凋亡[15]。另有文獻報道，過表達ACE2可抑制乳腺癌細胞遷移、侵襲，其作用可能通過促進Ang-(1-7)生成實現(xiàn)[16]。推測造成本結(jié)論的原因可能與ACE2低表達誘導(dǎo)AngⅡ縮血管作用增強，促進腫瘤細胞增殖、浸潤及轉(zhuǎn)移有關(guān)。

表4 子宮內(nèi)膜癌組織Mas表達與子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理特征的關(guān)系[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌組織中Mas陽性表達率顯著高于癌旁正常組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期、病理分期為G1期、浸潤深度<淺肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織Mas陽性表達率顯著低于臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期、病理分期為G2或G3期、浸潤深度≥淺肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者。提示Mas可能在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。Mas屬于一種致癌基因，其cDNA序列存在一個編碼325個氨基酸的開放閱讀框，該區(qū)域所編碼的Mas蛋白質(zhì)屬典型G蛋白耦聯(lián)受體，可結(jié)合Ang-(1-7)，發(fā)揮調(diào)節(jié)體液平衡及血壓的作用[17]。有文獻報道顯示，Ang-(1-7)可促進細胞Mas表達，而Mas表達提升的人肝癌細胞凋亡現(xiàn)象顯著增加[18]。推測造成本結(jié)論的原因可能與Mas過表達通過維持轉(zhuǎn)化細胞生存并經(jīng)抑制接觸而誘導(dǎo)腫瘤擴散，促進細胞非依賴性生長進程有關(guān)，或與Ang-(1-7)及其他信號通路共同調(diào)節(jié)腫瘤形成有關(guān)，但具體作用機制仍需今后進一步研究。

綜上所述，Ang-(1-7)、ACE2和Mas可能參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和發(fā)展，且子宮內(nèi)膜癌組織中Ang-(1-7)、ACE2和Mas表達異常與腫瘤臨床分期、病理分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。但因本研究選取樣本量偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入研究進行證實。