楊 帆，馬曉娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM)是孕婦在妊娠前未出現(xiàn)或未檢測出糖耐量減退，而在妊娠期發(fā)現(xiàn)糖尿病的妊娠期最常見代謝異常疾病[1-3]。近年來GDM發(fā)病率不斷升高，文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為0.15%～15.00%[5-6]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為其與遺傳及環(huán)境因素等多種因素有關(guān)[7-9]。GDM會對孕婦造成嚴(yán)重影響，使再孕時復(fù)發(fā)率高達(dá)45%，且每年有10%～15%的GDM孕婦會發(fā)展為2型糖尿病[10-12]。另外，該病還會對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒及新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，且有研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦后代成年后患糖尿病和高血壓病等的概率高于正常產(chǎn)婦后代[13-15]。因此，本研究分析GDM孕婦和正常孕婦的相關(guān)臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討GDM發(fā)生的影響因素，并分析GDM對母嬰結(jié)局的影響，以便采取針對性干預(yù)措施，加強(qiáng)GDM篩查工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以保障母嬰生命安全和提高新生兒健康水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2019年7月于廊坊市人民醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的84例GDM孕婦作為研究組，年齡20～42(28.78±4.61)歲；孕周34～36(28.1±6.5)周；經(jīng)產(chǎn)婦69例(82.14%)，初產(chǎn)婦15例(17.86%)。另選取同期于該院行常規(guī)產(chǎn)檢的正常孕婦120例作為對照組，年齡22～41(25.54±4.23)歲；孕周34～36(28.3±6.2)周；經(jīng)產(chǎn)婦43例(35.83%)，初產(chǎn)婦77例(64.17%)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“妊娠合并糖尿病診治指南”中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②單胎孕婦；③在廊坊市人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢和分娩；④無糖尿病病史；⑤臨床資料完整；⑥孕婦和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝及腎等器質(zhì)性疾病者；②合并精神障礙者；③藥物導(dǎo)致血糖升高者；④輔助受孕者；⑤合并肝臟及甲狀腺等其他影響血糖疾病者；⑥合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3GDM診斷方法 所有孕婦均在孕期行口服葡萄糖耐量試驗，試驗前禁食8～12 h，試驗前5 min口服75 g葡萄糖液體300 ml，抽取服糖前和服糖后1、2 h靜脈血3 ml檢測血糖濃度。若出現(xiàn)服糖前空腹血糖≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L中任一項即可診斷為GDM[16]。

1.4研究方法 ①比較兩組一般資料，包括年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、糖尿病家族史、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、孕早期(<9周)血紅蛋白(Hb)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。采集兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，應(yīng)用羅氏全自動生化分析儀測定Hb水平，應(yīng)用QMT8000型免疫定量分析儀采用免疫層析法檢測CRP水平。②采用多因素Logistic回歸分析探討GDM發(fā)生的影響因素。③比較兩組妊娠不良結(jié)局，包括早產(chǎn)、羊水異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染[17]。④比較兩組圍生兒不良結(jié)局，包括胎兒窘迫、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖和新生兒窒息[18]。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、孕前BMI、文化程度、糖尿病家族史、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、孕早期Hb及CRP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

2.2GDM發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析 將“2.1”項下有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病家族史、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、孕早期Hb≥130 g/L及孕早期CRP≥8 mg/L是GDM發(fā)生的危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

2.3兩組妊娠不良結(jié)局比較 妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率研究組為33.33%高于對照組6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.178，P<0.001)，見表4。

2.4兩組圍生兒不良結(jié)局比較 圍生兒不良結(jié)局總發(fā)生率研究組為53.57%高于對照組20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.880，P<0.001)，見表5。

表1 妊娠期糖尿病孕婦和正常孕婦一般資料比較[例(%)]

表2 妊娠期糖尿病發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析賦值表

3 討論

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活條件的提高，使得GDM發(fā)病率不斷升高[4,19-20]。目前GDM發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)其可能與基因異常和遺傳易感性等因素相關(guān)，為多種因素相互影響導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對胰島素產(chǎn)生拮抗而發(fā)病[21]。GDM是妊娠期較常見并發(fā)癥，對孕婦本身及圍生兒均會造成不同程度的影響，可導(dǎo)致人口素質(zhì)的降低[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著母體孕期血糖增加，巨大兒和新生兒低血糖風(fēng)險也隨之增加，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高[23]。因此，GDM防治是目前臨床工作中的一個重要課題。本研究通過分析GDM孕婦和正常孕婦的相關(guān)臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討GDM發(fā)生的影響因素，并分析GDM對母嬰結(jié)局的影響，以便對其采取針對性的干預(yù)措施，保障母嬰生命安全和提高新生兒健康水平。

表3 妊娠期糖尿病發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析

表4 妊娠期糖尿病孕婦和正常孕婦妊娠不良結(jié)局比較[例(%)]

表5 妊娠期糖尿病孕婦和正常孕婦圍生兒不良結(jié)局比較[例(%)]

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病家族史、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、孕早期Hb≥130 g/L及孕早期CRP≥8 mg/L是GDM發(fā)生的危險因素。年齡越大的孕婦機(jī)體各項生理功能減退，機(jī)體糖耐量隨之下降，且高齡孕婦更易發(fā)生激素分泌紊亂和血脂代謝異常，從而導(dǎo)致GDM發(fā)病[24]。曾有文獻(xiàn)報道，GDM發(fā)病與孕前BMI密切相關(guān)，與正常體質(zhì)量孕婦相比，肥胖孕婦患GDM的風(fēng)險更高[25]。孕婦超重和肥胖可增加GDM的患病風(fēng)險，高BMI孕婦GDM發(fā)生率是正常體質(zhì)量孕婦的4～5倍，導(dǎo)致此種結(jié)果的可能原因為脂肪組織分泌的細(xì)胞因子造成妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)，增加GDM的患病風(fēng)險[26]。有糖尿病家族史的孕婦患GDM的概率要高于無糖尿病家族史的孕婦，推測原因與遺傳基因及家族傳統(tǒng)飲食習(xí)慣有關(guān)[27]。有研究認(rèn)為有糖尿病家族史尤其是2型糖尿病家族史的孕婦GDM發(fā)病率明顯高于無糖尿病家族史的孕婦[28]。同時有研究報道不良生育史也是造成GDM發(fā)生的危險因素[29]。孕早期高Hb水平會引起母體外周血管阻力升高，影響孕婦血管舒張壓，從而降低大動脈僵硬程度，產(chǎn)生胰島素抵抗，升高GDM的發(fā)生率[30]。另有學(xué)者指出CRP能夠損傷胰島素信號傳導(dǎo)通路導(dǎo)致母體胰島素抵抗的發(fā)生，從而誘發(fā)GDM[31]。綜合分析上述文獻(xiàn)報道結(jié)果均與本研究結(jié)論一致。

GDM除了會對孕婦造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致早產(chǎn)、羊水異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染等不良妊娠結(jié)局，還會對圍生兒造成嚴(yán)重威脅[32]。GDM孕婦血糖持續(xù)高水平可經(jīng)胎盤血供影響胎兒糖代謝，損傷胎兒臍血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致臍血管血供不足，最終影響胎兒發(fā)育并產(chǎn)生不良結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)GDM可顯著升高胎兒窘迫、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息和新生兒低血糖的發(fā)生率[33]。本研究結(jié)果顯示，妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率研究組為33.33%高于對照組6.67%，圍生兒不良結(jié)局總發(fā)生率研究組為53.57%高于對照組20.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示GDM孕婦較正常孕婦對母嬰結(jié)局的影響較大。

綜上所述，年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病家族史、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、孕早期Hb≥130 g/L及孕早期CRP≥8 mg/L是GDM發(fā)生的危險因素，且GDM孕婦對母嬰結(jié)局的影響較大。臨床應(yīng)重視存在GDM危險因素孕婦的管理，早期篩查并采取針對性干預(yù)措施使孕婦血糖控制在合理范圍內(nèi)，以保證母嬰健康。