于 凡,趙文靜

膿毒癥早在公元前460年就已經(jīng)出現(xiàn)，希波克拉底曾經(jīng)認為膿毒癥是傷口化膿，隨后身體腐爛，污穢氣體從中釋放的過程[1]。顯而易見，在遙遠的古代，膿毒癥是一種隨時會對人們的生命產(chǎn)生威脅的致命疾病[2-4]。從最初的Sepsis 1.0到如今的Sepsis 3.0，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新表明膿毒癥病理生理的復(fù)雜，并且膿毒癥的臨床表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)與非感染性因素導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征難以區(qū)別，很難早期診斷，故其作為危重病醫(yī)學(xué)的熱點問題一直受到的關(guān)注[5-7]。Angus等[8]進行的一項研究表明美國每年增加大約75 100例膿毒癥，病死率34.1%，患者的平均治療成本約為22 100美元。然而，膿毒癥現(xiàn)并沒有具體完善的治療方法，治療上依賴于清除感染源、抗生素治療及器官功能支持[9]。有研究表明，早期治療可在一定程度上改善膿毒癥患者預(yù)后[10]，故盡快診斷膿毒癥才能及早采取措施防止病情惡化。近期有研究發(fā)現(xiàn)在一些社區(qū)獲得性肺炎、急性胰腺炎及強直性脊柱炎等疾病中，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平明顯下降，且下降程度與疾病不良預(yù)后有關(guān)[11]，這表明HDL-C可能參與機體的炎癥和免疫反應(yīng)。目前,相關(guān)學(xué)者對成人膿毒癥危重患者的HDL-C變化特點研究較少，而且很少進一步研究HDL-C對于膿毒癥的潛在輔助診斷價值。本研究比較膿毒癥與非膿毒癥患者HDL-C、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)等指標(biāo)的差異，分析膿毒癥HDL-C的變化，并對比HDL-C與常用生物標(biāo)志物對膿毒癥的診斷效能，探討HDL-C對膿毒癥的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月—2019年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥加強治療病房收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的存在感染130例，根據(jù)2016年發(fā)表的“膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三次國際共識 (Sepsis 3.0)”[12]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分成膿毒癥組和非膿毒癥組兩組。膿毒癥組65例，其中男35例，女30例；年齡28～90(54.46±12.27)歲。感染部位：肺部感染36例，腹腔感染13例，泌尿系感染8例，顱內(nèi)感染5例，皮膚軟組織感染3例。非膿毒癥組65例，其中男34例，女31例；年齡20～86(55.75±13.91)歲。感染部位：肺部感染43例，腹腔感染12例，泌尿系感染6例，其他感染4例。兩組性別、年齡和感染部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.031，P=0.860；t=0.562，P=0.575；χ2=0.688，P=0.876)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)編號：XYFY2019-KL067)，并于中國臨床實驗中心進行了臨床實驗注冊(注冊號：ChiCTR1800019793)。

1.2納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別不限；②存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室或影像學(xué)證據(jù)；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化、終末期腎病、晚期癌癥、有高脂血癥史或采血時接受全腸外營養(yǎng)者；②使用影響脂質(zhì)代謝藥物(降脂劑、皮質(zhì)類固醇類及非甾體類抗炎藥)者；③甲狀腺代謝紊亂者；④有免疫抑制情況(人類免疫缺陷綜合征、中性粒細胞減少癥、行化學(xué)治療、入院前進行血液透析及營養(yǎng)不良)者；⑤未簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h死亡或者放棄治療者；②研究期間失訪者。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組入組24 h內(nèi)實驗室指標(biāo)和急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[13]評分，分析膿毒癥患者HDL-C與CRP、PCT的相關(guān)性，探討HDL-C對膿毒癥的輔助診斷價值。實驗室指標(biāo)包括血白細胞、血小板、白細胞介素-6(IL-6)、HDL-C、CRP、PCT、乳酸。兩組入組后均采取空腹靜脈血7 ml，3500 r/min離心5 min，分離血清，檢測血白細胞、血小板、IL-6、CRP、PCT、HDL-C、乳酸。IL-6、HDL-C、CRP和PCT檢測試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)；羅氏分析儀cobas c 701 由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)，全自動血液細胞分析儀BC-5390由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，血氣分析儀由雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1實驗室指標(biāo)和APACHEⅡ評分比較 膿毒癥組血小板和HDL-C水平低于非膿毒癥組，而IL-6、CRP、PCT、乳酸水平及APACHEⅡ評分較非膿毒癥組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 膿毒癥與非膿毒癥感染患者實驗室指標(biāo)和APACHEⅡ評分比較

2.2膿毒癥患者HDL-C與CRP和PCT相關(guān)性 膿毒癥患者HDL-C與CRP、PCT均呈明顯負相關(guān)(r=-0.691,P<0.001；r=-0.779,P<0.001),見圖1和圖2。

圖1 膿毒癥患者HDL-C與CRP相關(guān)性

HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，CRP為C反應(yīng)蛋白

2.3HDL-C對膿毒癥輔助診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，與CRP和PCT比較，HDL-C對膿毒癥患者有較好的輔助診斷價值，輔助診斷膿毒癥的曲線下面積(AUC)HDL-C最大(0.876)，高于CRP(0.780)及PCT(0.798),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.088，P=0.037;Z=2.369，P=0.018)。HDL-C輔助診斷膿毒癥的最佳截斷值為0.965 mmol/L，此時敏感度為93.2%，特異度為69.4%。見表2和圖3。

圖2 膿毒癥患者HDL-C與PCT相關(guān)性

HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，PCT為降鈣素原

表2 高密度脂蛋白膽固醇和C反應(yīng)蛋白、降鈣素原對膿毒癥的輔助診斷價值

3 討論

膿毒癥的最初定義由美國聯(lián)席會議制定，即為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)，會議上還制定了膿毒癥相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 1.0)，即在感染的基礎(chǔ)上符合2條以上SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-16]。嚴(yán)重膿毒癥則被定義為膿毒癥并發(fā)器官功能障礙。由于醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人們逐漸深入了解了膿毒癥的致病機制，膿毒癥最初的定義缺點越來越突出，SIRS不但可以由各種病原微生物入侵引發(fā)的感染(臨床上常見感染部位為肺部、腹腔、顱內(nèi)及泌尿系統(tǒng)等)所導(dǎo)致，也可以由多發(fā)傷、燒傷、中毒及出血性休克等非感染性因素引起。Sepsis 1.0直接導(dǎo)致膿毒癥的診斷率大幅度提高，增加了170%，而社區(qū)獲得性肺炎的診斷率較之前降低了22%[17-18]?？梢钥闯瞿摱景Y診斷標(biāo)準(zhǔn)Sepsis 1.0診斷特異性比較低。感染除了會引起炎癥反應(yīng)，還會引起代償性抗炎反應(yīng)綜合征。國外有研究顯示，約1/8患者發(fā)生感染且合并器官功能障礙卻不滿足SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，說明膿毒癥最初診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性，故進一步修訂膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是很有必要的。2001年在美國舉行的聯(lián)席會議對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行修訂，20多條臨床癥狀及體征指標(biāo)在會議上被提出作為膿毒癥新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使人們對膿毒癥的病因?qū)W有了更好地了解，但這標(biāo)準(zhǔn)過于煩瑣，仍需進行大量科學(xué)研究證實，因此并未在臨床上廣泛應(yīng)用[20]。最近，來自相關(guān)研究方向的專家以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)對膿毒癥等相關(guān)概念進一步展開討論，對膿毒癥賦予了新定義并制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)即Sepsis 3.0，新定義將膿毒癥視為宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，從而導(dǎo)致威脅生命的器官功能障礙，其中器官功能障礙被定義為有感染因素所導(dǎo)致的序貫器官衰竭評估(SOFA)評分急性改變超過2分，如果不知道之前器官功能障礙存在與否，則SOFA評分的初始值可以假定為零[12]。感染患者若同時出現(xiàn)器官功能障礙則其死亡風(fēng)險為10%[12]；其若未得到及時治療，輕微功能障礙患者的病情也會逐漸加重。這一定義強調(diào)了感染引起的人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡存在致死性可能，反映出膿毒癥的病理生理過程比一般感染更為復(fù)雜和多變。膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染加SOFA改變≥2分[12]。歐洲的一項大型研究表明嚴(yán)重膿毒癥占危重患者30.0%，重癥監(jiān)護病房膿毒癥病死率為32.2%，膿毒癥的發(fā)生率和病死率在不同國家存在較大差異[21]。適當(dāng)管理膿毒癥的基本原則之一是及時鑒別高死亡風(fēng)險患者[22-24]。因為膿毒癥的發(fā)病涉及多種不同機制，如凝血、凋亡及內(nèi)皮損傷等，許多生物標(biāo)志物被開發(fā)用于早期診斷膿毒癥和監(jiān)測患者病情變化[25-26]，但很難兼顧敏感度與特異度。因此，膿毒癥患者的早期診斷仍然是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

圖3 高密度脂蛋白膽固醇和C反應(yīng)蛋白、降鈣素原對膿毒癥輔助診斷價值的受試者工作特征曲線

當(dāng)機體處在炎癥等病理狀態(tài)時，HDL-C的總體水平、各個組成部分和結(jié)構(gòu)等會出現(xiàn)一定改變。付艷娜和張煥榮[11]在2012年1月—2015年1月進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者血HDL-C水平較健康人顯著降低，且疾病嚴(yán)重程度與血HDL-C水平有關(guān)。van Leeuwen等[27]研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生膿毒癥后脂蛋白水平將迅速下降到正常濃度的50%，這些下降的脂蛋白主要是HDL-C。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組HDL-C水平低于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其可能機制為在急性時相反應(yīng)中，磷脂酶A2表達上調(diào)，體內(nèi)水平顯著升高，而磷脂酶A2增加HDL-C載脂蛋白和HDL-C分解代謝進而降低血HDL-C水平[28]。急性炎癥時急性期蛋白血清淀粉樣蛋白A(SAA)也能影響HDL-C水平，它會代替載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)變?yōu)镠DL-C主要的載脂蛋白，這一變化降低了HDL-C對肝細胞的親和力，妨礙了膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，增加了對巨噬細胞的親和力，導(dǎo)致其降解[29]。

腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1β和IL-6作為促炎細胞因子介導(dǎo)機體對損傷或感染的初始免疫反應(yīng)，但人體對于感染病原體的過度反應(yīng)導(dǎo)致的細胞因子大量釋放會引發(fā)SIRS[23]。以往發(fā)現(xiàn)感染時機體可產(chǎn)生CRP、白細胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎細胞因子影響脂類代謝。有學(xué)者證實，脂蛋白可中和及結(jié)合革蘭陰性微生物來源的脂多糖和革蘭陽性微生物來源的脂質(zhì)酸，有效封閉內(nèi)毒素生物效應(yīng)部位，阻斷其激活炎性細胞的作用，血HDL-C水平可能反映炎癥的存在和嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)[30]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者HDL-C與CRP、PCT均呈明顯負相關(guān)。說明膿毒癥患者HDL-C水平越低炎性指標(biāo)水平越高，提示較低的HDL-C水平可能反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的過度激活，有引發(fā)多個器官受損甚至死亡的危險。Lüthold等[31]研究表明，非感染患者血HDL-C水平是感染患者的2倍；血HDL-C診斷感染的AUC為0.791，血HDL-C<0.78 mmol/L時，診斷感染的準(zhǔn)確性達81.6%，故推測HDL-C可作為診斷感染的很好的生物標(biāo)志物。但是，這項研究的觀察對象僅限于感染患者，而有關(guān)HDL-C在重癥監(jiān)護病房成人膿毒癥患者中的早期診斷價值則尚未見報道。本研究以Sepsis 3.0作為診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，探討血HDL-C對膿毒癥的輔助診斷價值，ROC曲線分析結(jié)果顯示，與CRP和PCT比較，HDL-C對膿毒癥患者有較好的輔助診斷價值，輔助診斷膿毒癥的AUC HDL-C最大，高于PCT及CRP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HDL-C輔助診斷膿毒癥的最佳截斷值為0.965 mmol/L，此時敏感度為93.2%，特異度為69.4%。

膿毒癥患者血CRP和PCT明顯升高，近年血CRP和PCT廣泛應(yīng)用于輔助診斷膿毒癥[32-33]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組血小板和HDL-C水平低于非膿毒癥組，而IL-6、CRP、PCT、乳酸水平及APACHEⅡ評分較非膿毒癥組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；ROC曲線分析結(jié)果顯示，與CRP和PCT比較，HDL-C對膿毒癥患者有較好的輔助診斷價值，診斷膿毒癥的AUC HDL-C最大，高于PCT及CRP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明HDL-C在輔助診斷膿毒癥上更具有優(yōu)勢。與其他膿毒癥生物標(biāo)志物和診斷工具相比，HDL-C具有許多優(yōu)點。血液培養(yǎng)的結(jié)果需要很長時間才能出來，且假陰性和假陽性率較高。微生物核酸測試價格昂貴且技術(shù)復(fù)雜，傳統(tǒng)急性時相標(biāo)志物如CRP、PCT和其他細胞因子壽命較短，與疾病嚴(yán)重程度僅短暫相關(guān)，且特異性較低[34]。與它們相比，HDL-C檢測價格便宜、快速，可以及時輔助診斷膿毒癥和反映其治療效果。

然而，本研究仍有一定局限性，本研究為一個小規(guī)模試點試驗，患者數(shù)量有限且為單中心研究，入組前患者真實血脂水平難以判定并缺乏對胃腸功能評估，這均有可能影響最后研究結(jié)果，故仍需開展進一步研究對本研究結(jié)果進行證實。

綜上所述，膿毒癥患者HDL-C低于非膿毒癥患者，且HDL-C與CRP、PCT存在負相關(guān)，HDL-C可用于輔助診斷膿毒癥。