劉 珊，從 幸，魏蕊霞，解凱輝，馮曉曄，吳園園，楊 波

近年，不孕癥發(fā)病率仍逐年增長(zhǎng)[1-3]，輔助生殖技術(shù)已成為不孕癥的最佳治療手段之一，而凍融胚胎解凍移植術(shù)對(duì)有效預(yù)防超促排卵引起的卵巢過(guò)度刺激綜合征以及宮腔積液、輸卵管積液和孕酮升高等不適合新鮮周期移植的患者是一種重要補(bǔ)充手段[4-5]。子宮內(nèi)膜容受性和解凍復(fù)蘇后胚胎質(zhì)量是影響凍融胚胎解凍移植術(shù)患者妊娠結(jié)局的兩個(gè)重要因素。有研究顯示，子宮內(nèi)膜及子宮動(dòng)脈血流可能是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性真正有價(jià)值的指標(biāo)[6-7]。因?yàn)槟壳安ＡЩ鋬黾夹g(shù)穩(wěn)定，胚胎解凍復(fù)蘇率很高，所以如果能在胚胎移植前對(duì)可控因素子宮內(nèi)膜進(jìn)行干預(yù)治療，將在很大程度上提高移植妊娠率。

金鳳丸是一種以補(bǔ)腎活血方為理論基礎(chǔ)而制成的中成藥，具有溫腎和益腎功效。有研究表明金鳳丸能夠增加卵巢血流量，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，增大原發(fā)性卵巢功能發(fā)育不全患者卵巢體積等[8]。但是以往關(guān)于金鳳丸改善凍融胚胎解凍移植術(shù)患者子宮內(nèi)膜容受性的研究很少。本研究將金鳳丸用于首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)患者，探討金鳳丸是否能夠改善此類患者子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而改善不孕患者臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月—2019年12月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八○(白求恩國(guó)際和平)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行首次凍融胚胎解凍移植術(shù)且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥200例，根據(jù)不同治療方法將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各100例。將常規(guī)內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)用金鳳丸的100例作為觀察組，僅常規(guī)準(zhǔn)備內(nèi)膜未應(yīng)用金鳳丸的100例作為對(duì)照組。兩組取卵年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)及胚胎凍存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

表1 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不孕癥診斷：女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕；②取卵年齡≤38歲；③至少凍存一個(gè)胚胎(囊胚或者卵裂胚)，并且至少有一個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎；④首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)；⑤移植日內(nèi)膜厚度≥8 mm；⑥無(wú)子宮肌瘤、腺肌癥及子宮內(nèi)膜息肉等；⑦無(wú)宮腔積液及輸卵管積液等;⑧中醫(yī)診斷參照“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”[9]，符合腎陽(yáng)虛證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者；②宮腔粘連、宮腔積液及子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變者；③嚴(yán)重子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥者；④某些嚴(yán)重全身性疾病者。

1.3治療方法 所有入選患者均行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(IVF/ICSI)助孕，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案(卵泡期長(zhǎng)方案)或者拮抗劑方案取卵后因卵巢過(guò)度刺激征風(fēng)險(xiǎn)高[扳機(jī)日雌二醇(E2)>5000 pg/ml,或者獲卵數(shù)>20枚,或者患者自覺(jué)癥狀嚴(yán)重]、孕酮高(孕酮>2.5 ng/ml)或身體不適等不能行新鮮胚胎移植，故行全胚冷凍。觀察組取卵后第1次月經(jīng)來(lái)潮第3天起開(kāi)始口服金鳳丸(同益堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20064400,每瓶60粒)10粒，每日2次，共12 d；取卵后第2次月經(jīng)來(lái)潮第3天再次口服金鳳丸10粒，每日2次，共12 d，同時(shí)準(zhǔn)備內(nèi)膜。對(duì)照組行全胚冷凍后，直接第2次月經(jīng)來(lái)潮返院準(zhǔn)備內(nèi)膜。

月經(jīng)規(guī)律有排卵82例選擇自然周期凍融胚胎解凍移植術(shù)，從月經(jīng)第8～10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡大小和子宮內(nèi)膜，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或者內(nèi)源性黃體生成激素(LH)峰(LH>20 U/L)出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)天檢測(cè)內(nèi)膜下血流同時(shí)應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素(HCG)6000 U誘導(dǎo)排卵,并進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行凍融胚胎解凍移植術(shù)。月經(jīng)周期不規(guī)律118例行人工周期(45例)或促排卵周期(73例)。人工周期行凍融胚胎解凍移植術(shù)者，從月經(jīng)來(lái)潮第3天起口服戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130009)每次1 mg，每日2次，每4 d增加戊酸雌二醇片2 mg，直至最大劑量每日12 mg，超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度并記錄子宮內(nèi)膜厚度和分型，戊酸雌二醇片應(yīng)用12～14 d，子宮內(nèi)膜≥8 mm時(shí)檢測(cè)內(nèi)膜下血流同時(shí)給予內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天或者第5天給予凍融胚胎解凍移植術(shù)。促排卵周期行凍融胚胎解凍移植術(shù)者，從月經(jīng)來(lái)潮第3天起口服來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991001)每日2.5 mg，連用5 d，后續(xù)聯(lián)合或不聯(lián)合應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10940097)每日75～150 U和(或)戊酸雌二醇片每日2～4 mg，超聲監(jiān)測(cè)卵泡大小和內(nèi)膜厚度，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或者內(nèi)源性LH峰(LH>20 U/L)出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)天檢測(cè)子宮內(nèi)膜下血流同時(shí)應(yīng)用HCG 6000 U誘導(dǎo)排卵，并行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行凍融胚胎解凍移植術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中E2、LH及孕酮水平，內(nèi)膜情況及移植胚胎情況，子宮內(nèi)膜下血流分型，臨床結(jié)局，以及子宮內(nèi)膜形態(tài)分型與妊娠關(guān)系、治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

①兩組子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)E2、LH及孕酮水平。②所有患者均于誘導(dǎo)排卵日或者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日由同一醫(yī)生應(yīng)用日立EUP-V53W型號(hào)超聲儀檢測(cè)子宮內(nèi)膜分型及子宮內(nèi)膜下血流情況，移植日記錄子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)Gonen 和Gapser子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A、B和C型[10]，A型：典型的三線型，外層與中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線為低回聲區(qū)；B型：均勻一致的中等強(qiáng)回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)子宮中線回聲。在清晰顯示子宮內(nèi)膜線基礎(chǔ)上獲取子宮真正最大縱切面，測(cè)量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界的最大距離。為方便統(tǒng)計(jì)本研究將A型和B型統(tǒng)稱為線型內(nèi)膜，C型稱為非線型內(nèi)膜。③卵子受精后第3天根據(jù)形態(tài)學(xué)特征對(duì)卵裂胚進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]；受精后第5天或第6天參照Nasiri和Eftekhari Yazdi[12]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)價(jià)。④采用傳統(tǒng)Applebaum分型法[13]對(duì)子宮內(nèi)膜下血流進(jìn)行分型，Ⅰ型：血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外緣；Ⅱ型：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外緣但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；Ⅲ型：血管穿過(guò)內(nèi)膜低回聲區(qū)。⑤胚胎移植后12或14 d測(cè)血β-HCG>25 U/L為生化妊娠；移植后4周超聲下看到孕囊為臨床妊娠，≥2個(gè)孕囊定為多胎妊娠,移植后4周超聲檢查孕囊在附件區(qū)為異位妊娠；孕12周之內(nèi)任何時(shí)間超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育為胚胎停育；胚胎停育及自然流產(chǎn)均統(tǒng)計(jì)為流產(chǎn)。臨床妊娠率=臨床妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%，胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%[14]。

2 結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中E2、LH及孕酮水平比較 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中兩組自然周期、促排卵周期排卵日E2、LH、孕酮水平和人工周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2、孕酮水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3、4。

表2 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中自然周期排卵日E2、LH及孕酮水平比較

2.2內(nèi)膜情況及移植胚胎情況比較 兩組移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎及移植胚胎數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組線型內(nèi)膜明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表3 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中促排卵周期排卵日E2、LH及孕酮水平比較

表4 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中人工周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2和孕酮水平比較

表5 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組內(nèi)膜情況及移植胚胎情況比較

2.3子宮內(nèi)膜下血流分型比較 子宮內(nèi)膜下血流分型觀察組Ⅰ型15例，Ⅱ型59例，Ⅲ型26例；對(duì)照組Ⅰ型32例，Ⅱ型40例，Ⅲ型28例。觀察組子宮內(nèi)膜下血流較對(duì)照組豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.000，P<0.001)。

2.4臨床結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率和胚胎種植率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組多胎妊娠率、異位妊娠率及流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)的不孕癥兩組臨床結(jié)局比較

2.5子宮內(nèi)膜形態(tài)分型與妊娠關(guān)系 本研究200例中線型內(nèi)膜140例，非線型內(nèi)膜60例；線型內(nèi)膜患者臨床妊娠82例(58.6%)，非線型內(nèi)膜患者臨床妊娠16例(26.7%)，臨床妊娠率線型內(nèi)膜患者高于非線型內(nèi)膜患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.100，P<0.001)。

2.6治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

輔助生殖技術(shù)是目前許多不孕患者實(shí)現(xiàn)孕育愿望的首選治療方案，因其受諸多因素的影響，所以體外受精-胚胎移植的妊娠率還不是很理想。有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致不孕患者妊娠成功率偏低的主要因素[15]。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜接受胚胎種植的能力，受雌孕激素的雙重協(xié)調(diào)，且和子宮內(nèi)膜的厚度、分型及內(nèi)膜下血流等密切相關(guān)。因子宮內(nèi)膜容受性對(duì)胚胎能否著床起著至關(guān)重要的作用，因此如何提高子宮內(nèi)膜容受性是目前生殖領(lǐng)域工作者迫切需要解決的問(wèn)題[16-20]。

在提高子宮內(nèi)膜容受性方面，現(xiàn)臨床主要從提高子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)從而改善子宮內(nèi)膜血運(yùn)循環(huán)、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的敏感性等方面努力。但是西醫(yī)治療方法有限，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在此方面的作用越來(lái)越大。中成藥金鳳丸由鹿茸、淫羊藿、人參、何首烏、女貞子、阿膠、肉桂、益母草、仙茅、蜂蜜組成，方中鹿茸、淫羊藿為君藥，益精填髓、補(bǔ)腎壯陽(yáng)；人參、何首烏、女貞子、阿膠為臣藥，滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血生精；肉桂、益母草、仙茅為佐藥，散寒除痹、溫經(jīng)暖宮、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；蜂蜜為使藥，滋養(yǎng)五臟、補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥[21]。金鳳丸具有溫腎益腎，調(diào)經(jīng)助孕之功效。本研究觀察組常規(guī)內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)用金鳳丸，對(duì)照組僅常規(guī)內(nèi)膜準(zhǔn)備未應(yīng)用金鳳丸，兩組取卵年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、胚胎凍存時(shí)間及移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎、移植胚胎數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了因胚胎本身質(zhì)量差異對(duì)妊娠率的影響，結(jié)果顯示，觀察組臨床妊娠率和胚胎種植率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)了金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)不孕癥患者的效果。

中醫(yī)經(jīng)典理論曰：腎為先天之本，元?dú)庵鼐珰?，是人類生長(zhǎng)發(fā)育及生殖的根源，而腎精又是化血之源泉，為胞宮行使月經(jīng)、孕育胎兒提供物質(zhì)基礎(chǔ)；另外，腎亦與胞宮通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相聯(lián)系，腎陰陽(yáng)精氣盛衰與胞宮胎孕密切相關(guān)[22-23]。金鳳丸全方滋陰壯陽(yáng)、祛瘀調(diào)經(jīng)、滋陰潤(rùn)本。張蕊和孫靜[24]研究表明薄型子宮內(nèi)膜患者應(yīng)用金鳳丸聯(lián)合戊酸雌二醇后能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，改善其妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，臨床妊娠率線型內(nèi)膜患者高于非線型內(nèi)膜患者；觀察組線型內(nèi)膜明顯多于對(duì)照組，內(nèi)膜下血流較對(duì)照組豐富，臨床妊娠率和胚胎種植率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)不孕癥患者能改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率和胚胎種植率。既往研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流豐富者臨床妊娠率及胚胎種植率明顯高于子宮內(nèi)膜血流欠佳者[25]，此與本研究結(jié)果一致。

現(xiàn)代中醫(yī)藥理論認(rèn)為具有補(bǔ)腎作用的中藥可能有內(nèi)分泌激素樣作用,能夠改善下丘腦-垂體-卵巢軸 (HPOA)的調(diào)節(jié)功能。多項(xiàng)臨床研究表明，金鳳丸在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上再加入益母草等活血養(yǎng)血藥可改善循環(huán)，增加卵巢和子宮等血流量，提高子宮內(nèi)膜對(duì)雌孕激素的敏感性[26-27]。本研究將金鳳丸應(yīng)用于首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)不孕癥患者，改善了患者子宮內(nèi)膜血流灌注，進(jìn)而改善了子宮內(nèi)膜容受性，提高了臨床妊娠率和胚胎種植率，避免了由于反復(fù)移植失敗帶給患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，而且還大大縮短了患者的就診時(shí)間，從而間接降低了費(fèi)用。因此，金鳳丸可作為輔助生殖技術(shù)中有效的輔助用藥，但是其具體調(diào)節(jié)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

另外，金鳳丸陰虛陽(yáng)亢患者禁用，而本研究所有患者都符合腎陽(yáng)虛癥。本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明金鳳丸輔助用于腎陽(yáng)虛癥不孕患者安全性高。

總之，金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術(shù)不孕癥患者能改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率和胚胎種植率。